Au service des médecins dans l’intérêt des patients

Article 73 - Conservation et protection des documents médicaux

Article 73 (article R.4127-73 du code de la santé publique)

Le médecin doit protéger contre toute indiscrétion les documents médicaux concernant les personnes qu'il a soignées ou examinées, quels que soient le contenu et le support de ces documents.
Il en va de même des informations médicales dont il peut être le détenteur.
Le médecin doit faire en sorte, lorsqu'il utilise son expérience ou ses documents à des fins de publication scientifique ou d'enseignement, que l'identification des personnes ne soit pas possible. A défaut, leur accord doit être obtenu.

Le dossier professionnel ou fiche d’observation, tenu par le médecin pour chaque patient conformément à l’article 45, est couvert par le secret médical et le médecin est personnellement responsable de sa protection contre toute indiscrétion (voir note [1]).

1 - Les documents médicaux

Les documents médicaux concernant une personne s'adressant à un médecin sont très divers. En font partie les dossiers professionnels ou fiches d’observation, tenus par le médecin. Le code fait obligation au médecin d’avoir au minimum une fiche d’observation comportant les éléments actualisés nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques (article 45). Au maximum, il peut s'agir d'un dossier professionnel volumineux, voire de plusieurs dossiers répartis entre plusieurs médecins intervenant séparément pour le même patient.

Le médecin doit en assurer la conservation en prenant toutes les précautions utiles : locaux, armoires de classement fermées à clef, ordinateur protégé par un code d’accès et si les dossiers ne sont plus sous sa garde, s'assurer qu'ils sont conservés dans des conditions permettant d'en respecter la confidentialité.

Les documents médicaux  établis sur support informatique doivent faire l'objet d'une déclaration auprès de la CNIL (note [2]).

Dans les cabinets de groupe, les dossiers professionnels ou fiches d’observation sont, dans la pratique, bien souvent  accessibles à tous les médecins. Ils  peuvent être alors consultés par les différents médecins du groupe qui sont appelés à se remplacer mutuellement, avec l'accord du patient. Mais un patient a le droit de demander à ce qu'un seul médecin du groupe connaisse son dossier. Chacun des médecins doit avoir ses dossiers professionnels ou fiches d’observation et ses accès personnels.

Des difficultés peuvent surgir lorsqu'un médecin décide de se dissocier du groupe. Il est donc souhaitable que, dès la constitution d'un cabinet de groupe, des dispositions contractuelles soient établies, afin que le problème de la transmission des données médicales puisse être réglé, sans conflit, en fonction de l'intérêt des patients.

Dans les centres de santé, gérés par des organismes sociaux, la question s’est posée de savoir qui était "le propriétaire" des dossiers professionnels ou fiches d’observation. Ces dossiers ou fiches ne peuvent être utilisés et consultés que par les médecins du centre. Mais un médecin qui quitte le centre ne peut prétendre emporter les dossiers ou fiches des patients qu'il a soignés ; il peut, cependant, y avoir accès, en cas de nécessité. Un arrêt de la Cour de Cassation du 28 octobre 1970 justifie cette disposition ; en effet, un médecin généraliste ayant exercé dans un centre médical mutualiste s'est vu débouté de sa demande que lui soient restituées toutes "les fiches établies par lui, et la correspondance médicale écrite par lui ou à lui adressée". L'argument invoqué par la Cour était que le fichier était l’œuvre collective des médecins du centre où le généraliste travaillait et à leur disposition "en particulier de celui qui reçoit ou va visiter le malade". Le dossier médical est donc dans ce cas particulier un document "collectif" à l'usage des médecins pratiquant dans ce centre ; ils n'ont donc "aucun droit de propriété sur les fiches médicales", ils en ont seulement la garde.

Le 11 février 1972 (note [3]),  le Conseil d'Etat a adopté une solution identique, estimant que « lorsque malade s’adresse à un organisme qui pratique la médecine collective, c'est nécessairement à l'ensemble du personnel médical de cet organisme que, sauf prescription particulière de la part de ce malade le secret médical est confié. Dès lors, un tel organisme ne peut, sans le consentement du malade intéressé, se dessaisir, au profit d'un médecin qui aurait cessé d'exercer ses fonctions en son sein, des fiches médicales établies par les médecins qui lui sont attachés.».

En cas de fermeture du centre, les dispositions de l’article R.1112-8 du code de la santé publique s'appliquent : "Lorsqu'un établissement de santé privé, ne participant pas à l'exécution du service public hospitalier cesse ses activités, les dossiers médicaux, sous réserve des tris nécessaires, peuvent faire l'objet d'un don à un service public d'archives par voie contractuelle entre le directeur de l'établissement et l'autorité administrative compétente".

2- En cas de cessation d'activité

Le devenir des dossiers professionnels ou fiches d’observation du médecin pose de nombreux problèmes, notamment en cas de décès du praticien (voir note [4]).

Les dossiers professionnels ou fiches d’observation, quel qu’en soit le support, ne peuvent être détruits : les informations qu'ils contiennent peuvent être utiles et même indispensables pour la poursuite des soins ou pour la défense  du médecin ou de ses héritiers en cas de recherche de responsabilité civile professionnelle.

a) Lorsqu'un médecin quitte son poste pour exercer ailleurs ou prend sa retraite, la transmission des dossiers professionnels ou fiches d’observation à son successeur ne peut être automatique. En effet, la "présentation du successeur à la patientèle" n'empêche nullement que les patients puissent choisir un autre médecin.

Il est normal que les patients demandent la transmission de leur dossier ou fiche d’observation au médecin de leur choix.

b) Lorsque l'activité du médecin est brusquement interrompue, par sa mort ou par une maladie qui l'empêche de procéder au tri des dossiers, son remplaçant ou le médecin qui va lui succéder doivent mettre en œuvre, à la demande des patients, la transmission des dossiers aux médecins désignés par eux. Dans ce but, les dossiers doivent donc être conservés plusieurs années : un minimum de 20 ans est recommandé.

S'il n'y a pas de médecin successeur, le conjoint du médecin ou ses héritiers recevront du conseil départemental de l'Ordre l’aide nécessaire pour le tri des documents médicaux et des conseils sur les décisions à prendre quant au devenir des documents restants.

3- Dossiers médicaux en médecine du travail ou médecine de prévention

La convention collective nationale du personnel des services interentreprises de médecine du travail du 20 juillet 1976 prévoit dans son article 10 : " Les services interentreprises s'engagent à prendre toutes dispositions utiles pour que le secret professionnel soit respecté dans les locaux qu'ils mettent à la disposition du personnel, notamment en ce qui concerne le courrier, les modalités de conservation des dossiers médicaux, quel qu'en soit le support...".

Cette formulation est reprise dans les modèles de contrat pour un médecin du travail : «l’entreprise s'engage à prendre toutes dispositions utiles pour que le secret professionnel soit respecté dans les locaux qu'il mettra à la disposition du Dr …, notamment en ce qui concerne le courrier, les modalités de conservation des dossiers médicaux, quel qu'en soit le support (notamment numérisé), et l'isolement acoustique des locaux où sont examinés les salariés. »

Les informations contenues dans les dossiers médicaux en santé au travail ne peuvent être communiqués qu'aux médecins inspecteurs du travail, liés eux-mêmes par le secret, au salarié et en cas de décès, à ses ayants droit ( note [5]).Le principe, posé par la loi du 4 mars 2002, d’un accès direct de la personne aux informations la concernant, s’applique en médecine du travail et en médecine de prévention.

L’article D. 4624-46 du code du travail renvoie aux dispositions du code de la santé publique pour ce qui est de la durée et des conditions de conservation des dossiers médicaux en santé au travail. Si l'on envisage le rôle du médecin du travail dans les enquêtes épidémiologiques, comme le prévoit l’article D.4624-50 du code du travail (voir note [6]), la conservation des dossiers pourrait être sans limite.

Ces mêmes règles sont applicables pour les personnels relevant de la fonction publique (note [7]).

4- Dossiers médicaux en médecine scolaire

Les dossiers médicaux ne sont pas communicables à des tiers.

Lorsque l’enfant change d’établissement scolaire, la transmission du dossier médical est subordonnée à l’autorisation préalable des titulaires de l’autorité parentale.

Bien qu’il soit détenu par les parents et non le médecin, il n’est pas inutile de rappeler ici que le carnet de santé des enfants a un caractère confidentiel et que nul hormis les personnes qui participent à la prise en charge médicale de l’enfant ne peut en exiger la communication (article L. 2132-1 du code de la santé publique).

Ce carnet doit être remis au médecin scolaire par les parents s’ils le jugent utile, en main propre, sous pli fermé.

5 - Dossiers médicaux en médecine de contrôle

Les dossiers médicaux établis par les médecins conseils des organismes d'assurance maladie ne peuvent être communiqués ni aux personnes étrangères au service médical, ni à une autre administration, conformément à l'article 104 du code de déontologie.

Dans l'exercice de leurs missions, ces médecins ont accès, dans le respect des règles de déontologie médicale au dossier médical des patients accueillis ou hospitalisés dans les établissements publics ou privés de santé (art. L. 162-30-1 du code de la sécurité sociale, article L. 1112-1, 6ème alinéa du code de la santé publique).

6 - Dossiers médicaux établis dans les établissements de santé publics ou privés

L’exigence d’un dossier hospitalier a reçu une consécration légale en 1970 pour en permettre la communication aux médecins appelés à donner des soins aux patients hospitalisés ou reçus en consultation externe.

La loi hospitalière du 31 juillet 1991 a reconnu aux patients le droit d’accéder à leur dossier médical par l’intermédiaire d’un médecin. Cette condition est désormais levée par la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades.

L’article L.1112-1 du code de la santé publique précise : « Les établissements de santé, publics ou privés, sont tenus de communiquer aux personnes recevant ou ayant reçu des soins, sur leur demande, les informations médicales définies à l'article L. 1111-7. Les praticiens qui ont prescrit l'hospitalisation ont accès, sur leur demande, à ces informations. Cette communication est effectuée, au choix de la personne concernée, directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'elle désigne ».

La reconnaissance de ce droit d’accès a amené à définir la composition du dossier communicable.

  • Composition du dossier communicable

Selon l’article R.1112-2 du code de la santé publique, « Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés :

1º Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment :

a) La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission ;

b) Les motifs d'hospitalisation ;

c) La recherche d'antécédents et de facteurs de risques ;

d) Les conclusions de l'évaluation clinique initiale ;

e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée ;

f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ;

g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie ;

h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L. 1111-4 ;

i) Le dossier d'anesthésie ;

j) Le compte rendu opératoire ou d'accouchement ;

k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ;

l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R.1221-40;

m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ;

n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ;

o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;

p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé ;

q) Les directives anticipées mentionnées à l’article L.1111-11 ou, le cas échéant, la mention de leur existence ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice.

2º Les informations formalisées établies à la fin du séjour :

Elles comportent notamment :

a) Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie ;

b) La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie ;

c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;

d) La fiche de liaison infirmière.

3º Informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.

Sont seules communicables les informations énumérées aux 1º et 2º. »

  • L'archivage des dossiers s'effectue sous la responsabilité du directeur de l'établissement qui doit veiller à ce que toutes les dispositions soient prises pour assurer la garde et la confidentialité des dossiers (voir note [8]).

La destruction des dossiers exige l'accord conjoint du médecin responsable de la structure médicale concernée et du directeur de l'établissement et le cas échéant (dossier établi dans un établissement public ou privé participant au service public) le visa de l’administration des archives.

Le personnel qui a la garde des dossiers est astreint au secret professionnel et ne peut rien communiquer sans l'accord du médecin responsable du service concerné.

7 - Hébergement des données de santé

L’activité d’hébergement des données de santé peut être définie comme toute activité d’externalisation, de détention et de conservation de données de santé recueillies ou produites à l’occasion d’un acte de prévention, de diagnostic ou de soins et confiées à un tiers qui n’avait pas mission de les collecter.

 Le volume des archives est considérable et l'informatisation notamment dans les établissements de santé, permet d'envisager un système optimisé de stockage et de communication des informations médicales. La confidentialité des données nominatives  conservées sur support informatique ou transmises par voie électronique obéit aux  prescriptions de la loi sur l’informatique et les libertés et du code de la santé publique (voir note [9]).

L’article L.1111-8 du code de la santé publique a prévu que les professionnels de santé, les établissements de santé ou la personne concernée puissent déposer des données de santé à caractère personnel, recueillies ou produites à l’occasion des activités de prévention, de diagnostic ou de soins auprès de personnes physiques ou morales agréées à cet effet. Cet hébergement des données ne peut avoir lieu qu’avec le consentement exprès de la personne concernée et fait l’objet d’un contrat. Par dérogation, le consentement exprès des personnes concernées est, à compter du 11 août 2011, réputé accordé pour ce qui concerne les données de santé hébergées avant cette date par les établissements publics et privés de santé.

Les conditions d’agrément des hébergeurs sont fixées par décret pris après avis de la CNIL et des Conseils de l’Ordre des professions de santé (articles R.1111-9 et suivants du code de la santé publique). Il est notamment exigé la présence d’un médecin, inscrit au tableau de l’Ordre, chez l’hébergeur.

Les hébergeurs et les personnes placées sous leur autorité qui ont accès aux données déposées sont astreints au secret professionnel dans les conditions prévues à l’article 226-13 du code pénal, soumis à des conditions strictes concernant le traitement et la conservation des données qui leur sont confiées. Ils relèvent du contrôle de l’IGAS, des médecins inspecteurs de la santé et inspecteurs de l’ARS.

8 - Publications scientifiques et enseignement

L'anonymat des observations rapportées dans les publications scientifiques est une règle absolue.

Le patient ne doit être désigné que par un numéro d'ordre.

Les photographies, si elles comprennent le visage, doivent être masquées. Si des détails de l'observation étaient de nature à permettre une identification facile, ils exposeraient l'auteur à des poursuites pour violation du secret.

Le médecin doit prendre toutes mesures pour que l'identification des personnes soit impossible lorsqu'il fait part de son expérience ou de ses documents aux fins de publication scientifique ou d'enseignement.

A défaut, il doit solliciter l'accord des patients dans le cas où leur anonymat ne peut être préservé.

Un système de codage doit rendre anonymes les dossiers consultés ou étudiés à des fins scientifiques, épidémiologiques et statistiques.

Toutefois, certains travaux de recherche (études de pharmacovigilance, protocoles de recherche réalisés dans le cadre d'études coopératives nationales ou internationales), ou certaines particularités de la recherche nécessitent le recueil des informations sous forme nominative. De telles études, dérogatoires aux exigences d'anonymisation des données, doivent être autorisées par la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés, après avis du Comité consultatif pour le traitement de l'information en matière de recherche dans le domaine de la santé.

Mais, même dans ces situations dérogatoires, la présentation des résultats du traitement des données ne peut en aucun cas permettre l'identification directe ou indirecte des personnes concernées (voir note [10]).

De même la plus grande discrétion est de mise dans le cadre du DPC, lors d’un enseignement à l’université ou d’une formation à l’hôpital. L’article L.1111-4, 6ème alinéa du code de la santé publique rappelle que l’examen d’une personne dans le cadre d’un enseignement clinique requiert son consentement préalable et que les étudiants qui reçoivent cet enseignement doivent être informés des droits des malades et les respecter.

La médiatisation de la médecine a malheureusement entraîné de nombreuses dérives dans ce domaine et favorisé une certaine "médecine spectacle" que l'Ordre des médecins a sévèrement condamnée à plu


([1]) J. LUCAS, « Dématérialisation des documents médicaux : Créer la confiance pour favoriser l’informatisation », rapport adopté par le Conseil national de l’Ordre des médecins lors de sa session de juin 2010

([2]) La CNIL a adopté une norme simplifiée de déclaration NS n°50 pour la gestion des dossiers tenus par les médecins qui exercent à titre libéral

([3]) conseil d’Etat, 11 février 1972, n°76799

([4]) Dossiers médicaux : conservation et archivage, CNOM, 2009

([5]) Articles L. 1110-4 et L. 1111-7 du code de la santé publique

([6]) Article D. 4624-50 du code du travail : « Le médecin du travail participe, notamment en liaison avec le médecin inspecteur du travail, à toutes recherches, études et enquêtes, en particulier à caractère épidémiologique, entrant dans le cadre de ses missions ».

([7]) Décret n°82-453 du 28 mai 1982 relatif à l'hygiène et à la sécurité du travail ainsi qu'à la prévention médicale dans la fonction publique ; décret n°85-603 du 10 juin 1985 relatif à l'hygiène et à la sécurité du travail ainsi qu'à la médecine professionnelle et préventive dans la fonction publique territoriale

([8]) Article R.1112-7 du code de la santé publique : « Les informations concernant la santé des patients sont soit conservées au sein des établissements de santé qui les ont constituées, soit déposées par ces établissements auprès d'un hébergeur agréé en application des dispositions à l'article L. 1111-8.

Le directeur de l'établissement veille à ce que toutes dispositions soient prises pour assurer la garde et la confidentialité des informations ainsi conservées ou hébergées.

Le dossier médical mentionné à l'article R. 1112-2 est conservé pendant une durée de vingt ans à compter de la date du dernier séjour de son titulaire dans l'établissement ou de la dernière consultation externe en son sein. Lorsqu'en application des dispositions qui précèdent, la durée de conservation d'un dossier s'achève avant le vingt-huitième anniversaire de son titulaire, la conservation du dossier est prorogée jusqu'à cette date. Dans tous les cas, si la personne titulaire du dossier décède moins de dix ans après son dernier passage dans l'établissement, le dossier est conservé pendant une durée de dix ans à compter de la date du décès. Ces délais sont suspendus par l'introduction de tout recours gracieux ou contentieux tendant à mettre en cause la responsabilité médicale de l'établissement de santé ou de professionnels de santé à raison de leurs interventions au sein de l'établissement.

A l'issue du délai de conservation mentionné à l'alinéa précédent et après, le cas échéant, restitution à l'établissement de santé des données ayant fait l'objet d'un hébergement en application de l'article     L. 1111-8, le dossier médical peut être éliminé. La décision d'élimination est prise par le directeur de l'établissement après avis du médecin responsable de l'information médicale. Dans les établissements publics de santé et les établissements de santé privés participant à l'exécution du service public hospitalier, cette élimination est en outre subordonnée au visa de l'administration des archives, qui détermine ceux de ces dossiers dont elle entend assurer la conservation indéfinie pour des raisons d'intérêt scientifique, statistique ou historique. »

([9]) Loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée : art. 34, 36, 40 ; Articles L.1110-4, R.1110-1 à R.1110-3 du code de la santé publique

([10]) Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, chapitre IX : Traitements de données à caractère personnel ayant pour fin la recherche dans le domaine  de la santé, art. 55