Au service des médecins dans l’intérêt des patients

Article 7 - Non discrimination

Article 7 (article R.4127-7 du code de la santé publique)

Le médecin doit écouter, examiner, conseiller ou soigner avec la même conscience toutes les personnes quels que soient leur origine, leurs moeurs et leur situation de famille, leur appartenance ou leur non-appartenance à une ethnie, une nation ou une religion déterminée, leur handicap ou leur état de santé, leur réputation ou les sentiments qu'il peut éprouver à leur égard.
Il doit leur apporter son concours en toutes circonstances.
Il ne doit jamais se départir d'une attitude correcte et attentive envers la personne examinée.

 

1 - Fonctions du médecin

Le médecin écoute. Lors d'une rencontre habituelle, cette écoute permet à un patient conscient d'exposer les raisons de sa présence, de sa consultation. Il exprime ses plaintes, ce dont il souffre, ce qui l'inquiète ou lui paraît anormal. Le médecin lui fait préciser l'histoire de la maladie et les antécédents personnels et familiaux et gagne à savoir ce que le patient attend de lui. Tout cela ne va pas toujours de soi : le praticien doit souvent aider le patient à vaincre ses réserves, à s'exprimer, à s'expliquer, à exposer des soucis intimes ou délicats, en montrant son attention et sa compréhension, en assurant sa discrétion. Dans la pratique courante cet entretien initial renseigne sur le diagnostic dans trois quarts des cas. "Ecoutez le malade, il va donner le diagnostic" disait déjà Osler en 1908, ce qui reste exact après plus d’un siècle.

Le médecin examine le patient, plus spécialement la région dont il souffre, mais aussi l'ensemble de son corps si son état le justifie en évitant d’offenser la dignité et la pudeur de la personne. Il faut annoncer et expliquer les raisons de cet examen, notamment en cas de geste intrusif tel qu’un toucher pelvien. L’examen physique reste fondamental, indispensable. Il nécessite des précautions (éviter de faire mal, protéger contre une contamination, présence éventuelle d'un tiers, ne pas faire dévêtir inutilement, etc.). Parfois négligé au profit d’examens complémentaires, il permet d'en poser judicieusement l'indication et de les choisir pour le compléter utilement. Les données de l'examen clinique suivant l'entretien initial suffisent pour poser le diagnostic dans la majorité des cas et seront exposées à l'intéressé.

Le médecin conseille plus qu'il ne décide ou n'impose. Il oriente vers des mesures préventives, recommande des mesures d'hygiène, donne des avis sur des possibilités thérapeutiques ou des démarches sociales ou professionnelles dépendant de l'état de santé ou de la maladie. Des avis lui sont de plus en plus souvent demandés, dans des domaines variés, et il doit répondre aux questions posées, sans pour autant s’immiscer dans la vie privée des personnes (article
R 4127-51 du code de la santé publique).

Enfin, il propose les soins nécessaires.

 

2 - Tous les patients

Aucune personne ne doit faire l’objet de discrimination dans l’accès à la prévention et aux soins (voir note 1)

Tout refus de soins fondé sur un motif de discrimination est passible de sanctions disciplinaires, voire pénales. Le recours aux dispositions de l’article R.4127-47 du code de la santé publique qui permet au médecin de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles ne doit pas être utilisé pour refuser des soins de façon discriminatoire.

L’obligation pour les médecins d’intervenir auprès de tous patients, quels qu’ils  soient, répond à une ancienne tradition universelle. On la retrouve dans le serment d’Hippocrate actualisé prononcé par chaque médecin et ainsi libellé : « je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me le demandera….je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain… ».

Le médecin doit donc prendre en charge son patient quelle que soit sa condition. Jadis, le médecin proportionnait ses honoraires aux possibilités financières des malades et de leurs familles, ce qui lui permettait d’en soigner gratuitement. De nos jours, le médecin ne peut pas abaisser ses honoraires au-dessous des barèmes officiels (article R. 4127-67 du code de la santé publique) mais il reste néanmoins libre de ne pas en percevoir.

La généralisation des remboursements des soins a bouleversé, notamment sur ce point, la relation médecin-patient. L’instauration progressive d’un système, diversifié d’assurance maladie obligatoire et de couvertures complémentaires permet aux patients, de bénéficier, selon les cas, de remboursements variables. La mise en place de certains dispositifs sociaux peut entraîner pour les praticiens, une rémunération par tiers payant. Dans ces conditions, la relative liberté d’honoraires de certains médecins, ne doit pas, dans notre système économique et social, conduire à une inégalité dans l’accès aux soins. Les médecins ne peuvent, en aucun cas et même en dehors de l’urgence, refuser pour des motifs pécuniaires, de donner à un patient les soins nécessaires qui relèvent de leurs compétences et de leurs possibilités techniques. On voit que cette obligation déontologique déborde le cadre de l’obligation légale rappelée ci-dessus.

Le médecin n’a pas à tenir compte de la nationalité, ou de l’origine ethnique, de la situation administrative du patient sur le territoire français, même si cela influence le remboursement et le paiement des soins. Cela est particulièrement important en un temps de grande mobilité géographique. La pratique de la médecine n’admet ni frontières, ni discrimination, même en cas de conflit (infra).

Le praticien ne doit pas se laisser influencer par la situation de famille ou les mœurs, qu'il les devine ou qu'elles soient déclarées, qu'il y adhère ou les réprouve. La libéralisation des mœurs rend certaines particularités plus apparentes et peut exposer à une discrimination dont le médecin doit se garder. Sa tolérance est même nécessaire pour permettre au patient de donner des informations utiles à sa prise en charge.

La religion comme toute conviction du patient ne doit pas influencer l'attitude du médecin. Certaines convictions, qui peuvent interférer avec les soins, ne doivent pas altérer le comportement du médecin (voir note [2]). En outre, il convient de veiller à ce que l’expression des convictions religieuses ne puisse compromettre la qualité des soins, la nécessité de l’examen clinique et les exigences sanitaires.

Dans les établissements hospitaliers participant au service public,  une charte de la laïcité dans les services publics, rappelle les devoirs de neutralité et de laïcité des agents publics et les droits des usagers d’exprimer leurs convictions religieuses dans les limites du respect de la neutralité du service public (voir note 3).

Aucune discrimination n'est non plus acceptable selon l'état de santé ou un handicap. Un patient qu’il soit contagieux, atteint de troubles cognitifs ou psychiatriques doit être aussi bien traité qu'un autre patient. Le médecin doit s'efforcer par sa considération et son estime de rétablir une égalité entre les patients, surtout quand elle ne va pas de soi, même si certains handicaps peuvent intervenir objectivement dans une décision médicale.

Concernant l’accessibilité des locaux professionnels, le médecin doit permettre l’accès et la circulation de toutes les personnes handicapées, quelles que soient leurs difficultés (voir note 4). L’accessibilité des personnes handicapées ne porte pas uniquement sur l’accès physique aux locaux du médecin mais peut concerner éventuellement l’utilisation d’un matériel adapté pour leur prise en charge.

Outre les dispositifs susceptibles de faciliter l’accès à des patients atteints de troubles neuro-sensoriels, le recours à des interprètes ou à des associations spécialisées pourra être recherché pour ceux qui rencontreraient des difficultés de compréhension de la langue française.

Le médecin doit aussi s'efforcer de ne pas être influencé par les sentiments inspirés par les personnes rencontrées. Des patients sont désagréables, difficiles à supporter. Ils ne doivent pas pourtant être plus mal soignés, même si leur comportement peut altérer la qualité des soins, leur observance. Le médecin a le droit de se récuser pour des raisons professionnelles ou personnelles et proposer de mettre un terme à la relation thérapeutique pourvu qu'il n'y ait pas urgence, que sa position soit présentée au patient et que la continuité des soins soit assurée (articles R. 4127-47,
R. 4127-64), ce qui peut être délicat quand le patient a un comportement dangereux. L’objectivité est nécessaire à l’action du médecin.

 

3- En toutes circonstances

La pratique médicale doit être égale en toutes circonstances, notamment en cas d'épidémie, de catastrophe, de conflit, de guerre ou d’attentats. Le médecin doit soigner sans discrimination les blessés, qu’ils soient victimes ou auteurs.

En cas d'épidémie, quand bien même il existerait un risque pour le médecin, celui-ci ne peut s’y soustraire. La tradition médicale a toujours été de faire face, d'être présent et de soigner en se gardant de risques évitables, mais sans fuir les risques inévitables.

En temps de guerre, les médecins mettent leur point d'honneur à soigner les blessés ennemis de la même manière que ceux de leur propre camp. Cette situation reste courante, notamment dans le cadre de la "médecine humanitaire".

En cas de circonstances exceptionnelles, notamment lors de l’intervention en situation de catastrophe, marquée par une inadéquation brutale entre l’ampleur de la demande et les possibilités d’y répondre, le médecin reste soumis aux principes fondamentaux de la déontologie et de l’éthique médicales et doit, en toutes hypothèses, s’efforcer d’en respecter l’esprit.

Lorsqu’il est amené à s’affranchir de dispositions formelles du code de déontologie, il doit le faire de façon proportionnée aux contraintes liées à la situation à laquelle il doit faire face.

Il ne saurait faire l’objet de sanctions disciplinaires en cas d’éventuels manquements relevés dans le cadre de ces circonstances exceptionnelles et dans les conditions sus-rappelées.

 

4 - Respect de la personne

Ce principe est posé dès l'article 2. La politesse ou l'urbanité, au demeurant souhaitable lors de toute rencontre, est recommandée depuis longtemps dans la relation médecin-patient. Déjà Hippocrate préconisait des égards vis-à-vis de la personne malade, conseillait d'être sur des chaises "de hauteur égale", de ne pas dévêtir la personne examinée plus que nécessaire, en particulier en présence de tiers : proches du patient ou étudiants en médecine ; sur ce dernier point l’article L.1111-4, 8ème alinéa rappelle que : « L'examen d'une personne malade dans le cadre d'un enseignement clinique requiert son consentement préalable. Les étudiants qui reçoivent cet enseignement doivent être au préalable informés de la nécessité de respecter les droits des malades énoncés au présent titre ».

Le respect d'un patient s'impose d'autant plus qu’il est en position de dissymétrie apparente avec le médecin; il faut éviter de l’accentuer. Le comportement du médecin doit être empreint des principes éthiques de bienfaisance.

Le médecin doit éviter de se mettre à la place du patient, de décider ou de choisir pour lui. Au contraire le médecin doit être particulièrement attentif à la personnalité du patient, à ses traits particuliers, pour en tenir compte et leur laisser la priorité par rapport à ses propres options ou à celles de l'entourage.

Enfin, le médecin doit s’interdire d’imposer au patient ses opinions personnelles, philosophiques, morales ou politiques dans l’exercice de sa profession (note 5).

 

([1]) Article L.1110-3 du code de la santé publique : « Aucune personne ne peut faire l'objet de discriminations dans l'accès à la prévention ou aux soins.
Un professionnel de santé ne peut refuser de soigner une personne pour l'un des motifs visés au premier alinéa de l'article 225-1 ou à l'article 225-1-1 du code pénal ou au motif qu'elle est bénéficiaire de la protection complémentaire ou du droit à l'aide prévus aux articles L. 861-1 et  L. 863-1 du code de la sécurité sociale, ou du droit à l'aide prévue à l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles.
Toute personne qui s'estime victime d'un refus de soins illégitime peut saisir le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou le président du conseil territorialement compétent de l'ordre professionnel concerné des faits qui permettent d'en présumer l'existence. Cette saisine vaut dépôt de plainte. Elle est communiquée à l'autorité qui n'en a pas été destinataire.
(…)
Hors le cas d'urgence et celui où le professionnel de santé manquerait à ses devoirs d'humanité, le principe énoncé au premier alinéa du présent article ne fait pas obstacle à un refus de soins fondé sur une exigence personnelle ou professionnelle essentielle et déterminante de la qualité, de la sécurité ou de l'efficacité des soins. La continuité des soins doit être assurée quelles que soient les circonstances, dans les conditions prévues par l'article L. 6315-1 du présent code.
Les modalités d'application du présent article sont fixées par voie réglementaire
. »

([2]) Fiches « soins et laïcité au quotidien » : http://www.ordmed31.org/actualites/article/soins-et-laicite-au-quotidien

([3]) Charte de la laïcité dans les services publics : http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/charte_laicite.pdf

([4]) Guide « Les locaux des professionnels de santé : réussir l’accessibilité », publié par la Délégation ministérielle à l'accessibilité.

([5]) Article 3 des Principes d’éthique médicale européenne adoptés en 1987 avec la participation de l’Ordre des médecins français.