À la une

Observatoire de la sécurité : Un nouveau record d’incidents

Le Conseil national de l’Ordre des médecins a publié le 4 avril les résultats de l’Observatoire de la sécurité des médecins pour l’année 2018.

Avec 1 126 déclarations d’incidents, l’année 2018 marque un nouveau record. C’est 9% de plus qu’en 2017 où, pour la première fois la barre symbolique des 1000 déclarations avait été franchie.
Les généralistes sont les médecins les plus affectés : ils sont à l’origine de 70% des déclarations alors qu’ils représentent 44% de la population médicale globale.
L’Île-de-France (171 déclarations), les Hauts-de-France (162) et l’Occitanie (151) sont les trois régions les plus touchées.
Parmi les motifs principalement évoqués par les médecins pour expliquer ces incidents, 31% font suite à un reproche relatif à une prise en charge, 17% à un vol, 16% à un refus de prescription (de médicament ou de certificat, par exemple), 11% à un temps d’attente jugé excessif, et 11% à une falsification de document (ordonnance ou certificat, par exemple).
Les médecins victimes d’incidents ne portent encore que peu plainte, bien que l’Ordre s’associe systématiquement à ces dernières. Ainsi, près d’un quart (23%) des médecins victimes d’agressions physiques n’ont déposé ni plainte ni main courante, une proportion qui monte à 34% chez les médecins victimes de vandalisme, et à 69% chez les médecins victimes d’agressions verbales.
Face à ces constats, l’Ordre demande aux préfets d’accélérer les projets développés aux côtés des conseils départementaux de l’Ordre pour structurer réellement l’action de l’État dans la protection des médecins. Des référents sécurité ont également été nommés dans tous les Conseils départementaux de l’Ordre afin de répondre à l’urgence en accompagnant nos confrères. Tous les acteurs doivent poursuivre et approfondir encore leur action commune pour protéger les médecins et les internes.

Le chiffre du mois

0800 288 038
Le numéro unique d’écoute et d’assistance créé par l’Ordre des médecins change et devient le 0800 288 038. Destinés aux médecins et internes en difficulté ce numéro joignable tous les jours et 24h/24, offre la possibilité de parler de façon anonyme à un psychologue clinicien, ou un interlocuteur spécifiquement formé pour évoquer toute difficulté financière, administrative, juridique ou autre...

Les actus

Quels sont les déterminants à l’installation ?

Plus de 15 300 médecins installés, internes et remplaçants exclusifs ont répondu à la vaste enquête lancée début janvier, par la Commission jeunes médecins du Cnom sur les déterminants à l’installation en libéral.
L’objectif ? Tenter de comprendre pourquoi, alors que 72% des internes envisagent de s’installer en libéral à court terme (en activité mixte, en groupe ou en MSP), ils ne sont que 13% à opter pour cet exercice lors de leur première inscription à l’Ordre, et 35% 5 ans après.
« Pour trouver des solutions favorisant l’installation des jeunes médecins, il faut avant tout les écouter et considérer leurs attentes », explique le Dr Bruno Boyer, président de la Commission jeune médecins. Les réponses indiquent ainsi que le mode d’exercice dépend du réseau de professionnel existant, des horaires ou du rythme de travail mais aussi de l’appréhension du risque économique. Quant au choix du lieu d’installation, il est lié avant tout aux services publics proposés par le territoire, de la proximité et du projet de vie familial.

Menace de grève d’IVG : l’Ordre porte plainte

Le Conseil national de l'Ordre des médecins (Cnom) réuni en session a décidé, vendredi 5 avril, de porter plainte devant la juridiction ordinale contre trois responsables du Syndicat national des gynécologues et obstétriciens de France (Syngof) pour « déconsidération de la profession ». Dans une newsletter envoyée le 12 mars à ses adhérents, le syndicat avait appelé à se « tenir prêts à arrêter la pratique des IVG » pour se faire entendre du ministère de la Santé.
Le Cnom estime que le droit à l'IVG est un acquis majeur des femmes, et qu’il ne saurait être mis en balance comme moyen de faire aboutir une revendication syndicale.

Que veulent les médecins ?

Mi-février, le Cnom a invité chaque médecin à prendre part au Grand débat initié par le Gouvernement, notamment via un espace d’expression en ligne créé spécifiquement pour l’occasion.
Près de 3500 contributions ont ainsi été reçues.
Principales préoccupations exprimées par les répondants : l’hôpital (manque de moyens matériels et humains, dégradations de l’environnement de travail, difficultés à exercer, souffrance des soignants…) et l’accès aux soins. Les médecins ont pointé un exercice paralysé sous le poids des charges, des contrôles et des contraintes administratives. Ils plaident notamment pour un retour des médecins dans les décisions liées à la gestion des établissements et de l’offre de soins, une formation mieux adaptée aux réalités du terrain et à la diversité des modes d’exercice, et davantage de moyens alloués aux initiatives locales, à l’incitation à l’installation et au déploiement de la télémédecine.
Ces contributions viendront enrichir le travail du Conseil national de l’Ordre auprès du Gouvernement et des parlementaires dans les mois à venir.

À découvrir

Le Conseil national de l’Ordre des médecins vient de publierlocal_library une synthèse présentant quelques faits et chiffres saillants préalables à l'édition complète du rapport d'activité qui sera publiée en mai 2019.
 

 

En images

Derrière l’écran, une médecine (presque) comme les autres.
Le nouveau numéro du bulletin de l’Ordre  vous propose un reportage dans le Loiret où plusieurs communes rurales frappées par la désertification médicale tentent l’aventure de la télémédecine.
 

En veille

Accès au dossier médical : un droit trop souvent bafoué

Dans la continuité des échanges réguliers entre le Conseil national et la Commission Nationale Informatique et Liberté, notre attention vient d’être attirée sur le fait que la CNIL reçoit régulièrement un nombre significatif de plaintes au sujet de la communication des dossiers médicaux.
Depuis janvier 2017, elle a ainsi reçu 80 plaintes concernant les difficultés rencontrées par les requérants pour obtenir la communication de leur dossier médical.

Le Conseil national rappelle que la réglementation établit que le patient peut accéder aux informations concernant sa santé directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'il désigne et en obtenir communication au plus tard dans les huit jours suivant sa demande et au plus tôt après qu'un délai de réflexion de quarante-huit heures aura été observé. Ce délai est porté à deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans.
La consultation sur place est gratuite. Lorsque le demandeur souhaite la remise de copies, les frais à sa charge ne peuvent excéder le coût de la reproduction et, le cas échéant, de l'envoi des documents.

Afin de prévenir tout contentieux, le Cnom rappelle que le médecin doit accéder à la demande du patient qu’il s’agisse d’un dossier informatisé ou non. Les médecins, comme tous les professionnels de santé sont tenus de se conformer aux dispositions du RGPD relatifs à l’information des personnes, au droit d’accès et au droit d’opposition ainsi qu’à celles de la loi « Informatique et libertés », notamment son article 43 qui porte sur l’exercice du droit d’accès par la personne concernées à son dossier médical.  

Les tests osseux conformes à la Constitution

Le Conseil constitutionnel a déclaré conforme à la Constitution l’article 388 du Code civil concernant les tests osseux aux fins de détermination de l’âge d’un présumé mineur étranger non accompagné. Une question prioritaire de constitutionnalité (QPC) avait été soumise au Conseil constitutionnel par un jeune Guinéen, au sujet des tests osseux. La QPC était soutenue par des associations, telles que Médecins du monde ou la Ligue des droits de l’homme, qui considèrent ces examens contraires à l’impératif de protection de l’intérêt supérieur de l’enfant. La décision du Conseil constitutionnel souligne aussi les règles qui s’imposent pour la réalisation des tests osseux et les limites de leur validité en relevant qu’« il est établi que les résultats de ce type d’examen peuvent comporter une marge d’erreur significative ».


 

Les caractères du consentement

Le consentement doit être "libre et éclairé". Cela signifie qu’il ne doit pas être obtenu sous la contrainte.
Le patient doit donner son consentement après avoir reçu préalablement du médecin une information claire, complète, compréhensible et appropriée à sa situation.

L’article 36 du code de déontologie médicale (article R.4127-36 du code de la santé publique) et ses commentaires définissent précisément les modalités de recueil du consentement du patient. “Les actes médicaux justifiant ce consentement doivent être entendus au sens large : en commençant par l’examen clinique habituel dont certains gestes peuvent être désagréables, comprenant d’éventuelles investigations complémentaires, différents traitements, la surveillance du traitement et de ses suites ; le consentement du patient porte également sur sa participation éventuelle à la formation d’étudiants ou de professionnels de santé (article L.1111-4, 8ème alinéa du code de la santé publique).
Le fait d'intervenir sur un patient contre son consentement est pour un médecin une faute qui engage sa responsabilité civile et l'expose à une sanction disciplinaire.” Voir aussi la page “Informer le patient”.

Les commentaires de l’article 36 du code de déontologie médicale distinguent aussi deux situations dans lesquelles le recueil du consentement obéit à des règles particulières :

• Le mineur
  Ce sont les titulaires de l'autorité parentale qui prennent les décisions relatives à la santé du mineur. Mais s’il est apte à exprimer sa volonté, son consentement doit être systématiquement recherché et les titulaires de l'autorité parentale doivent concerter leur volonté avec celle du mineur.
• Le majeur sous tutelle
  S’il est apte à exprimer sa volonté, son consentement doit être recherché. S’il est hors d’état de consentir aux soins en raison d’une altération de ses facultés mentales, le tuteur prend alors le relais mais de façon encadrée.

La forme du consentement

Le consentement du patient doit être exprès. Il doit donc être donné de façon manifeste et claire, par oral. Il n’y a pas de formalisme en matière de recueil du consentement : l'expression du consentement du patient n'est pas subordonnée à l'établissement d'un écrit.

Le législateur est toutefois intervenu pour rappeler la nécessité d’un consentement écrit du patient pour certains actes médicaux et pour en fixer les modalités dans des domaines particuliers :

• interruption volontaire de grossesse,
• stérilisation à visée contraceptive,
• recherche impliquant la personne humaine,
• prélèvement d’organes, tissus, cellules et produits du corps humain,
• examen des caractéristiques génétiques d’une personne et identification d’une personne par ses empreintes génétiques,
• don et utilisation de gamètes.

Le refus de soins de la part du patient

Le patient peut, même en mettant sa vie en danger, refuser des soins ou retirer à tout moment son consentement. Ce droit au refus est prévu par la loi (article L.1111-4 du code de la santé publique).

Si le patient, en état d'exprimer sa volonté, refuse ce qui lui est proposé au risque de sa vie, le médecin ne doit pas se satisfaire d'un seul refus. Il doit s’efforcer de le convaincre en lui apportant à nouveau toutes les précisions nécessaires, en s’assurant qu’elles sont correctement comprises. Le patient peut solliciter l’avis d’un autre médecin.
Il peut être indiqué parfois, en cas de refus du patient, de lui faire consigner ce refus par écrit, ne serait-ce que pour lui signifier d'une autre manière la gravité de sa décision. Un tel document qui doit figurer au dossier ne décharge pas le médecin de ses responsabilités mais peut attester que le patient a bien été informé.
Le médecin doit respecter la volonté du patient après l'avoir informé des conséquences de sa décision et de sa gravité. Dans tous les cas, le patient doit réitérer sa décision dans un délai raisonnable, laquelle sera inscrite dans son dossier médical.
En cas de refus de soins de la part des titulaires de l’autorité parentale ou du tuteur, susceptible d’avoir des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin est autorisé à passer outre ce refus et à donner les soins indispensables.

Patient hors d’état d’exprimer sa volonté

Sauf urgence ou impossibilité,  le médecin doit alors consulter la personne de confiance ou la famille ou à défaut un des proches du patient avant d’intervenir.

Dans le cas où tout retard serait préjudiciable au patient (urgence ou impossibilité de joindre qui que ce soit), le médecin est autorisé à prodiguer les soins nécessaires à la survie du patient sans avoir obtenu le consentement requis habituellement.

 

Le contenu de l’information délivrée au patient

Selon l’article 35 du code de déontologie médicale (article R.4127-35 du code de la santé publique), “le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension.”

Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé, dit la loi (article L1111-2 du code de la santé publique). L’information que vous devez délivrer au patient doit lui permettre de décider en connaissance de cause. Elle doit être aussi détaillée que possible et porte sur :

• les différentes investigations, traitements ou les actions de prévention préconisés ;
• leur utilité et leur urgence éventuelle ;
• leurs conséquences ;
• les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ;
• les autres solutions possibles ;
• les conséquences prévisibles en cas de refus ..

Le droit du patient à l'information s'exerce avant tout acte médical, de soins, d’investigation ou de prévention. Si, postérieurement, des risques nouveaux sont identifiés, le patient doit en être informé (sauf s’il est impossible de le retrouver).

Lorsque plusieurs professionnels de santé interviennent, chacun informe le patient des éléments relevant de son domaine de compétences en les situant dans la démarche globale de soin.

Comment informer le patient ?

Cette information doit être claire, loyale et appropriée, précise l’article 35 du code de déontologie médicale. Les qualités de l'information : elle doit être synthétique, hiérarchisée, compréhensible et personnalisée. Elle doit présenter les alternatives possibles, les bénéfices attendus ainsi que leurs inconvénients et les risques éventuels.

La délivrance de l’information se fait dans le cadre d’un entretien individuel. Celui-ci doit permettre un dialogue avec le patient. Cela nécessite un environnement adapté, du temps, de la disponibilité et du tact de la part du médecin. L'information peut être délivrée de manière progressive s'il y a lieu.

L’information, qui est toujours orale, est primordiale. En complément de cette information, un document écrit peut être remis au patient pour lui permettre de s’y reporter. Ce document d’information a pour seul objet de donner au patient des renseignements écrits et n’a pas à être signé par le patient.

Traçabilité de l’information

Il incombe au médecin de prouver qu'il a exécuté son obligation de délivrance de l'information auprès du patient. Cette preuve peut être apportée par tout moyen. C’est pourquoi il est indispensable de mentionner dans le dossier du patient les informations qui lui ont été délivrées, par qui et à quelle date, ainsi que les difficultés éventuellement rencontrées lors de leur délivrance.

Volonté du patient d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic

Lorsque le patient exprime la volonté de ne pas être informé, cette volonté doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission. Dans ce cas, seul le patient est destinataire de l’information.

L’information du mineur et du majeur protégé

Les mineurs et majeurs protégés ont le droit d’être informés sur leur état de santé et de participer à la prise de décision les concernant d’une manière adaptée à leur degré de maturité (pour les mineurs), et à leurs facultés de discernement (pour les majeurs sous tutelle).

Pourquoi informer le patient ?

Sur son état de santé

La Haute Autorité de Santé a émis en mai 2012 une série de recommandations de bonne pratique relatives à la délivrance de l'information à la personne sur son état de santé. L'objectif est d'aider notamment le médecin à dispenser au patient une information pertinente, de qualité et personnalisée. Un dossier complet sur la délivrance de l'information au patient est disponible sur le site de la Haute autorité de santé.

Délivrer une information personnalisée

L’information tient compte de la situation du patient dans ses dimensions psychologique, sociale et culturelle. En cas de maladie, elle porte sur ses caractéristiques et son évolution, y compris en ce qui concerne la qualité de vie du patient. Les préférences du patient et son mode de vie doivent être pris en compte dans les différentes options que vous lui proposez : souhaite-t-il une thérapie médicamenteuse ou non ? La thérapie est-elle contraignante pour son mode de vie ? Souhaite-t-il envisager une poursuite des soins seul ?

Obtenir un consentement libre et éclairé

Une bonne information doit permettre au patient de prendre les décisions concernant sa santé en donnant son consentement libre et éclairé. Il ne peut être donné sans connaissance des différents choix possibles.. Une fiche pratique sur le consentement est consultable sur notre site.
 


 

Les médecins peuvent saisir les instances de l’Ordre à cette adresse https://sve.ordre.medecin.fr/

En effet les locaux des professionnels de santé ouverts aux patients sont des établissements recevant du public (ERP) de catégorie 5. A ce titre, ils doivent respecter les critères légaux  d’accessibilité aux personnes handicapées fixés par la loi du 11 février 2005.

L’accessibilité des cabinets médicaux

Pour simplifier la tâche des médecins, le conseil national de l'Ordre des médecins a contribué à l'élaboration du guide « picture_as_pdfLes locaux des professionnels de santé : réussir l’accessibilité» publié par la Délégation ministérielle à l’accessibilité.

• Si votre lieu de soin est déjà accessible (y compris par dérogation, voir ci-dessous), vous devez transmettre en préfecture un document attestant de son accessibilité (attestation d’accessibilité). Pour les ERP de 5e catégorie, il peut s’agir d’une déclaration sur l’honneur selon les modèles-types disponibles sur le site du ministère.
• Si votre cabinet n’est pas aux normes, vous devez déposer une demande d’autorisation de travaux ou de permis de construire de mise en conformité totale sous peine de sanctions administratives et pénales.

À noter : il n’existe aucune agence officielle en charge de la gestion de l’accessibilité des locaux professionnels. Vous n'êtes donc pas tenu de répondre aux sollicitations parfois agressives de sociétés commerciales qui vous contactent à ce sujet.
Pour les médecins qui y auraient répondu pensant qu’il s’agit d’un organisme officiel, il convient de contacter le service de protection juridique de votre assureur en responsabilité civile professionnelle pour qu’il vous assiste dans les démarches à effectuer pour obtenir le remboursement de la somme versée à cette société si vous n’entendez pas bénéficier de leurs prestations.

Vous pouvez également immédiatement adresser une demande de remboursement à cette société par lettre recommandée avec accusé réception.
 

Un autodiagnostic pour votre cabinet

Un outil d’autodiagnostic est disponible sur le site du ministère. Cet outil peut être particulièrement utile pour les médecins qui s’installent pour la première fois ou qui changent de locaux. Une installation dans des locaux neufs ne pose pas, en principe, difficulté puisque ces locaux doivent répondre obligatoirement aux normes d’accessibilité des personnes handicapées.

Les dérogations

Des dérogations peuvent être accordées dans certains cas :

• une impossibilité technique résultant de l’environnement du bâtiment ;
• des contraintes liées à la conservation du patrimoine architectural ;
•  une disproportion manifeste entre la mise en accessibilité et ses conséquences (coût, impacts sur l’usage du bâtiment) ;
• le refus des copropriétaires de réaliser les travaux de mise en accessibilité d’un ERP existant ou créé dans l’immeuble existant au 28 septembre 2014. La dérogation est accordée de plein droit si le cabinet est déjà existant. Ce n’est pas le cas si le cabinet est créé.

Il convient de rappeler que les dérogations accordées sont pérennes sauf celle pour disproportion manifeste. Par ailleurs, seule une partie du cabinet peut être mise aux normes de l’accessibilité.

Le registre public d’accessibilité

Un registre public d’accessibilité doit être élaboré. Ce registre a pour but d’informer le public sur le degré d’accessibilité de l’établissement et de ses prestations. Il est consultable sur place au principal point d’accueil du cabinet sous format papier ou dématérialisé.
Ce registre doit contenir :

• l’attestation d’accessibilité lorsque l’établissement était aux normes au 31 décembre 2014 ;
• l’attestation d’achèvement des travaux attestant de la prise en compte des règles relatives à l’accessibilité ;
• lorsque l’établissement fait l’objet d’un agenda d’accessibilité programmée : le calendrier doit être joint ainsi que l’attestation d’achèvement lorsque les travaux seront terminés ;
• les arrêtés préfectoraux accordant les dérogations s’il y en a eu ;
• la notice d’accessibilité lorsque l’établissement a fait l’objet d’une autorisation de construire, d’aménager ou de modifier un établissement ;
• une information complète sur les prestations fournies dans l'établissement : l’indication qu’il s’agit d’un cabinet médical est suffisante ;
• la description des actions de formation des personnels chargés de l'accueil des personnes handicapées et leurs justificatifs : pour les ERP de 5ème catégorie comme les cabinets médicaux, la plaquette d’aide à l’accueil des personnes handicapées suffit.

Une fiche de synthèse du registre doit également être établie. Celle-ci peut être affichée ou installée au principal point d’accueil de l’établissement. Un modèle de fiche de synthèse est disponible sur le site du Ministère de la Transition écologique et solidaire

Le médecin locataire

Dans le cas où le médecin est locataire, il convient de se référer au bail pour savoir à qui incombent les travaux de mise en accessibilité. Si le bail ne prévoit rien, les démarches et les travaux sont à la charge du propriétaire.
En revanche, si le bail prévoit que les travaux prescrits par l’administration incombent au locataire, le médecin louant son cabinet devra effectuer les démarches et les travaux.
Il est toutefois à noter que la loi prévoit que les démarches sont réalisées par le propriétaire ou l’exploitant de l’établissement.
Les assureurs en responsabilité civile professionnelle ont indiqué pouvoir aider les médecins dans leurs démarches.







 

Animée par Santé publique France , la réserve sanitaire est une communauté de professionnels de santé volontaires et mobilisables par l’État. Capables d’intervenir dans un délai très court, les membres de la réserve sanitaire viennent en renfort lors de situations sanitaires exceptionnelles.

Qui peut devenir réserviste sanitaire ?

Le code de la santé publique (article D 3132-1 et arrêté du 1er avril 2008) détermine quelles sont les personnes qui peuvent faire partie de la réserve sanitaire (liste non exhaustive) :

• des professionnels de santé : médecins en exercice ou retraités, quel que soit le mode d’exercice, étudiants en médecine, infirmiers, aides-soignants, de tout type de services y compris médico-sociaux ;
• des agents hospitaliers non soignants : secrétaires médicaux, assistants de régulation médicale, cadres hospitaliers, ingénieurs, etc. ;
• des professionnels des agences régionales de santé, inspecteurs de l’action sanitaire et sociale, épidémiologistes, etc.
• des psychologues.

Les professionnels peuvent être agents du secteur public, salariés du secteur privé, exercer en libéral ou être retraités. Les étudiants paramédicaux et médicaux, ainsi que les internes en médecine et en pharmacie, peuvent aussi devenir réservistes sanitaires.

Comment devenir réserviste sanitaire ?

Pour devenir réserviste sanitaire, il faut s’inscrire en ligne sur le site de la réserve sanitaire. La plateforme propose alors un contrat d’engagement dans la réserve sanitaire. Il faut l’imprimer, le signer et l’envoyer à Santé publique France.

L'indemnisation des réservistes

Pour en savoir plus consulter la  délibération du conseil d’administration  de Santé publique France (15 juin 2018). 
 




 

Choisir votre lieu d’installation

Pour votre future implantation, vous pouvez consulter les Atlas de la démographie médicale ainsi que la cartographie de la démographie médicale réalisés par le conseil national de l’Ordre des médecins, sur la base des médecins inscrits au Tableau de l’Ordre. Vous pouvez aussi avoir recours à la plateforme d'appui aux professionnels de santé (PAPS) de l'agence régionale de santé (ARS) de votre lieu d'installation et consulter son site “Cartosanté - Où s’installer en 1 clic”.
Diverses mesures ont été prises par les pouvoirs publics pour améliorer la répartition de l'offre de soins sur le territoire français dans le cadre de la convention médicale. Pour savoir si vous pouvez en bénéficier, découvrez les aides à l'installation et à la pratique dans les zones sous-denses.
 

S’inscrire au Tableau de l’Ordre

Avant toute installation, vous devez contacter le conseil départemental de l'Ordre des médecins de votre lieu d'exercice pour obtenir les documents et la liste des pièces justificatives nécessaires à votre demande d'inscription. Votre conseil départemental aura notamment besoin de connaître les contrats conclus dans le cadre de votre installation (association, SCM, contrat clinique privée, contrat de bail professionnel, statuts SEL, SCP…).
Pour en savoir plus, consultez la page S’inscrire à l’Ordre.

Après votre inscription au tableau :

• le conseil départemental vous délivre une attestation d'inscription au tableau de l'Ordre, sur laquelle figurent notamment votre n° RPPS (répertoire partagé des professionnels de santé) et votre (vos) lieu(x) d'exercice ;
• il enregistre votre diplôme.

La carte d’identité professionnelle électronique, la carte CPS vous est délivrée gratuitement et systématiquement au moment de votre inscription au tableau. Protégée par un code confidentiel, elle contient vos données d’identification (identité, profession, spécialité, n° d’identification RPPS) mais aussi vos lieux d’exercice professionnel.  La carte CPS contient les « certificats » électroniques d’authentification et de signature du porteur. Elle vous sert notamment à apposer votre signature électronique sur des documents, comme les feuilles de soins électroniques. Son renouvellement est automatique à expiration ou en cas de changement de situation professionnelle déclarée à l’Ordre.

S’enregistrer auprès de l’assurance maladie

Après inscription au tableau de l’Ordre des médecins, vous devez contacter l'Assurance Maladie pour faire enregistrer votre exercice libéral. Déposez votre dossier et prenez rendez-vous avec votre conseiller Assurance Maladie sur le site Votre installation en médecine libérale. Ce service est accessible 7j/7 et 24h/24.
Vos relations avec l'Assurance Maladie sont régies par une convention négociée entre les syndicats représentatifs des médecins et l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam).Votre conventionnement permet à vos patients d’être remboursés partiellement ou totalement des honoraires. En contrepartie, vous devez respecter les obligations contenues dans la convention.

S’immatriculer auprès des organismes sociaux

L'immatriculation à l’Urssaf

Si vous souhaitez exercer en libéral, vous devez effectuer une déclaration d'activité auprès de l'Urssaf (il s’agit du CFE des professions libérales) dans les 8 jours qui suivent le début de votre activité.
Pour en savoir plus, consultez le guide objectif entreprise 2019 

L'affiliation à la Caisse autonome de retraite des médecins de France (Carmf)

Dans le mois qui suit le début de l’activité, l'adhésion à la CARMF est obligatoire pour tout médecin inscrit à l'Ordre et exerçant en libéral - même à temps partiel et même s'il exerce par ailleurs une activité salariée.
Pour en savoir plus, consultez le site de la Carmf.  

La Caisse d'allocations familiales (Caf)

Les professions libérales ont les mêmes droits que les salariés pour toutes les prestations servies par les Caf. Vous devez vous adresser à la Caf de votre lieu d'exercice.
Pour en savoir plus, consultez le site de la Caf .

Souscrire une assurance responsabilité civile professionnelle

En tant que professionnel de santé libéral, vous êtes tenu de souscrire une assurance responsabilité civile professionnelle afin de couvrir les éventuels dommages occasionnés dans l’exercice de votre activité (article L.1142-2 du code de la santé publique).
La loi prévoit également une obligation d’assurance destinée à couvrir la responsabilité des locaux.


 

Qu’est-ce qu’un arrêt de travail ?  

L’indemnisation des arrêts de travail par les organismes d’assurance maladie et les assureurs, par le biais des indemnités journalières et des indemnités complémentaires, repose sur la constatation médicale de l’incapacité de travail effectuée par le médecin traitant.

La prescription d’un arrêt de travail est tout d’abord un acte thérapeutique destiné à un patient dont l’état de santé le requiert. Il engage pleinement la responsabilité du médecin et doit être effectué dans le respect des règles déontologiques (articles 28, 50 et 76 du code de déontologie médicale).

Arrêt de travail et inaptitude au poste  

Les notions d’arrêt de travail et d’inaptitude au poste ne sont pas nécessairement superposables. Le médecin traitant prescrit un arrêt de travail à un patient dont l’état de santé général l’empêche de travailler pour une durée déterminée à la différence du médecin du travail qui étudie plus précisément l’aptitude d’un individu à occuper un poste précis dans un environnement donné.

Pour autant, des liens existent : après un arrêt supérieur à 30 jours, l’employeur doit prendre l’initiative d’envoyer son salarié en visite de reprise par le médecin du travail.

Comment prescrire un arrêt de travail ?  

Utiliser les formulaires prévus

Pour donner lieu à une indemnisation, l’avis d’arrêt de travail doit se faire au moyen d’un imprimé spécifique mis à la disposition des médecins par les organismes d’assurance maladie, téléchargeable sur le site de l’assurance maladie.

Les médecins peuvent également télétransmettre les avis d’arrêts de travail tout en remettant au salarié le volet destiné à l’employeur.

Respecter les règles déontologiques  

Comme le précise l’article 28 du code de déontologie médicale : « La délivrance d’un rapport tendancieux ou d’un certificat de complaisance est interdite ».

• Effectuer la prescription uniquement après examen du patient et la dater du jour de cet examen.
• Ne pas établir d’avis d’arrêt de travail faisant état de faits matériellement inexacts sous peine de s’exposer à des sanctions pénales.
• A défaut de circonstances exceptionnelles, le début de l’arrêt de travail, justifiant l’attribution des indemnités journalières de l’assurance maladie, ne peut être fixé à une date antérieure à sa constatation par le médecin traitant. La prescription d’un arrêt de travail ne peut être effectuée qu’après examen du patient et doit être datée du jour de cet examen.

Les heures de sorties autorisées  

En fonction de sa situation, vous indiquez si les sorties sont autorisées ou non, ou si elles sont libres.

• Par dérogation, vous pouvez autoriser des sorties libres, en précisant dans l'arrêt de travail avec les éléments d'ordre médical qui les justifient
• Bien entendu, les sorties libres ne doivent pas soustraire la personne malade aux contrôles qui peuvent être effectués, et celle-ci devra se rendre à une éventuelle convocation du contrôle médical, ou encore être présente après l’avis de passage laissé par le médecin contrôleur.

Exercer dans le respect de la déontologie médicale

En tant que médecin, vous êtes tenu de limiter vos prescriptions, afin de respecter les règles de déontologie médicale Ainsi, la prescription d’un arrêt de travail doit strictement être liée à des justifications d’ordre médical.
Même si les circonstances ne justifient pas un arrêt de travail, vous pouvez inviter votre patient à prendre rendez-vous avec son médecin du travail.

Avis d’arrêt de travail et respect de la vie privée

En tant que médecin, vous êtes tenu de mentionner sur les avis d’arrêt de travail donnant lieu à l’octroi des indemnités journalières les éléments d’ordre médical justifiant l’interruption de travail, selon l’article L162-4-1 du code la sécurité sociale. Cependant, ces justifications ne peuvent entrer en contradiction avec le respect de la vie privée de vos patients :

• Vous n’êtes pas tenu d’indiquer un diagnostic mais seulement de préciser les éléments cliniques constatés justifiant l’incapacité temporaire de travail.
• Complétez cette rubrique avec précaution sans aller au-delà des constatations médicales effectuées ; évitez en particulier de mettre en cause des tiers sur la foi des déclarations de votre patient.
• Ces éléments doivent être uniquement portés sur le volet de l’arrêt de travail destiné au service médical de l’assurance maladie.

Prolongation d’avis d’arrêt de travail

Selon l’article L 162-4-4 du code de la sécurité sociale, en cas de prolongation d’un arrêt de travail, l’indemnisation n’est maintenue que si la prolongation est prescrite par le médecin prescripteur de l’arrêt initial ou par le médecin traitant, sauf impossibilité dûment justifiée par l’assuré et à l’exception des cas définis par décret..
En effet, trois cas particuliers, sont définis par décret du 13 décembre 2004 (article R. 162-1-9-1 du code de la sécurité sociale) devront être justifiés par l’assuré:

• la prolongation d’arrêt de travail est prescrite par un médecin spécialiste consulté à la demande du médecin traitant ;
• la prolongation d’arrêt de travail est prescrite par le médecin remplaçant le médecin prescripteur de l’arrêt initial ou le médecin remplaçant le médecin traitant ;
• la prolongation d’un arrêt de travail est prescrite à l’occasion d’une hospitalisation.

Dans tous les cas, l’assuré devra indiquer le motif pour lequel le médecin prescripteur de la prolongation n’est pas le médecin prescripteur de l’arrêt initial ou le médecin traitant.

Le contrôle des arrêts de travail

Il existe trois types de contrôle :

• le contrôle des médecins conseils de l’assurance maladie pour les salariés de droit privé ;
• le contrôle des médecins agréés pour les agents de droit public ;
• le contrôle des médecins contrôleurs mandatés par les employeurs tenus de verser, en application d’accords conventionnels étendus par la loi, des indemnités complémentaires à l’occasion d’arrêts de travail.

Dans tous les cas,les médecins exerçants ces contrôles sont tenus au mêmes règles déontologiques, exposées aux articles 100 et suivants du code de déontologie médicale consacrés à la médecine de contrôle.

Incompatibilités de contrôle

• Les médecins contrôleurs ne peuvent pas cumuler cette activité avec celle de médecin de prévention ou sauf urgence du médecin traitant d’une même personne, en vertu de l’indépendance professionnelle du médecin.

Cette interdiction n’est pas toujours respectée : certaines administrations de l’Etat ou certaines collectivités territoriales demandent à des médecins de prévention d’effectuer le contrôle des arrêts de travail. Dès lors, il appartient au conseil départemental de l’Ordre des médecins, si un tel cumul figure dans le contrat qui lui est adressé, d’en alerter le médecin et l’administration co-contractante.

Limites de l’activité de contrôle

• Face à certaines pathologies, le médecin contrôleur doit se récuser s’il estime qu’il n’est pas compétent pour porter une appréciation sur l’arrêt de travail (article R 4127-101 du code de la santé publique ).
• Il n’appartient pas au médecin contrôleur de vérifier que le salarié est en effet présent à son domicile pendant l’arrêt, ni qu’il respecte ses heures de sorties autorisées.

En tout état de cause, rappelons que le médecin contrôleur exerce une activité médicale.

Le contrôle médical des arrêts de travail à l’initiative de l’employeur

Le médecin contrôleur doit respecter le code de déontologie médicale, et tout particulièrement l’article R. 4127-105 dudit code.

Le Conseil national de l’Ordre des médecins a publié des recommandations sur le contrôle médical des arrêts de travail à l’initiative de l’employeur :

• Le médecin contrôleur doit exiger un contrat de l’employeur ou de la société de contrôle et le communiquer à son conseil départemental de l’Ordre.
• Ce contrat doit préciser la nature des missions du médecin, rappeler les articles du code de déontologie médicale relatifs au contrôle médical et préciser les moyens mis en oeuvre pour assurer le respect de la déontologie médicale.
• Le contrat doit limiter la mission du médecin contrôleur à la seule appréciation de la justification médicale de l’arrêt de travail au jour du contrôle.
• Il n’entre pas dans les missions du médecin contrôleur de se prononcer sur l’absence du patient lors d’un contrôle, mais uniquement de consigner les circonstances qui l’ont rendu impossible.
• En cas de conclusions contraires à celles du médecin qui a prescrit l’arrêt, le médecin contrôleur doit entrer en contact avec le médecin traitant, de préférence avant la communication des conclusions au patient.
• Le médecin contrôleur doit également signaler au patient que ses conclusions, si elles sont contraires à celles du médecin prescripteur de l’arrêt de travail, permettent à l’employeur de suspendre le versement des indemnités complémentaires, mais sont, dans un premier temps, sans effet sur le versement des indemnités journalières, et laissent au patient la possibilité de s’en tenir aux prescriptions du médecin traitant, sans commettre une faute vis-à-vis de son employeur. Il doit enfin informer le patient de la transmission de ses conclusions (contraires à la prescription initiale) au service du contrôle médical de la caisse qui pourra suspendre le versement des indemnités journalières.
• Le médecin contrôleur doit se borner à faire état de ses conclusions administratives à l’organisme qui l’a mandaté.
• La durée du contrat et la rémunération du médecin contrôleur doivent être sans rapport avec le sens de ses conclusions.
• Le médecin contrôleur ne devrait pas accepter une mission de contrôle s’il n’a pas une expérience certaine de la profession médicale.
• Le médecin contrôleur devra se récuser chaque fois qu’il estimera, en raison de circonstances particulières, que ses conclusions peuvent être suspectées de partialité.

Relations avec le médecin prescripteur de l’arrêt de travail

« Sauf dispositions contraires prévues par la loi, le médecin chargé du contrôle ne doit pas s'immiscer dans le traitement ni le modifier. Si, à l'occasion d'un examen, il se trouve en désaccord avec le médecin traitant sur le diagnostic, le pronostic ou s'il lui apparaît qu'un élément important et utile à la conduite du traitement semble avoir échappé à son confrère, il doit le lui signaler personnellement. En cas de difficultés à ce sujet, il peut en faire part au conseil départemental de l’Ordre des médecins » (article R 4127-103 du code de la santé publique ).

Respect du secret médical

« Le médecin chargé du contrôle est tenu au secret envers l'administration ou l'organisme qui fait appel à ses services. Il ne peut et ne doit lui fournir que ses conclusions sur le plan administratif, sans indiquer les raisons d'ordre médical qui les motivent » (article R 4127-104 du code de la santé publique ).

Cet article revêt une importance particulière compte tenu des pressions qui peuvent être exercées sur le médecin mandaté par l'employeur pour effectuer son contrôle, ou encore en raison des demandes qui pourraient venir des organes administratifs des caisses d'assurance maladie.


 

Pourquoi devenir maître de stage ?

• L’intérêt pour le médecin est de partager ses connaissances, transmettre ses compétences et son savoir-faire, mais également d’échanger avec la nouvelle génération.
• Être maître de stage permet aussi de se constituer un réseau de jeunes médecins dans une perspective de remplacements ou de succession.
• Le maître de stage perçoit des honoraires pédagogiques compris entre 300 et 600 euros par mois.
• L’Ordre des médecins reconnaît le droit au titre de « maître de stage des universités », pouvant ainsi figurer sur les plaques et ordonnances des médecins agréés.

Pour en savoir plus
 

Comment devenir maître de stage ?

La procédure administrative

Tout d'abord si vous êtes médecin généraliste, vous devez avoir exercé votre activité en libéral depuis au moins trois ans pour accueillir un interne et depuis au moins un an pour recevoir un étudiant de 2è cycle.

En vertu de l’arrêté du 4 février 2011 relatif à l’agrément, à l’organisation, au déroulement et à la validation des stages des étudiants en troisième cycle des études médicales, le Directeur Général de l’ARS agrée les lieux de stage ainsi que les praticiens-maîtres de stage.

La commission de subdivision formule des avis au DG de l’ARS, au regard du dossier élaboré par le médecin souhaitant devenir maître de stage. Dans ce dossier figure l’avis motivé du Conseil départemental de l’Ordre des médecins sur la demande d’agrément.

Cet agrément peut prendre deux formes :

• Soit il s’agit d’un agrément au titre d’une spécialité
• Soit il s’agit d’un agrément au titre d’une discipline

La durée de cet agrément est de cinq ans.

Une fois l’agrément obtenu, le praticien devra signer la charte du Maître de stage.

Pour tout complément d’information, nous vous invitons à vous reporter à l’arrêté de 2011 susmentionné.

La formation

Le praticien doit se former à la pédagogie en suivant un cursus de maître de stage.
Le cursus s’inscrit généralement dans le cadre du développement professionnel continu (DPC).

Pour les praticiens exerçant une activité libérale, n’oubliez pas de signaler à votre assurance RCP votre qualité de maître de stage.

Modalités des stages

Les types de stage

• Le stage de 2ème cycle : 6 à 8 semaines à temps plein ou 12 à 16 semaines à temps partiel.

Ce stage obligatoire permet d’appréhender les spécificités de la médecine générale ; il représente une occasion unique pour tous les étudiants de découvrir la médecine générale avant les épreuves classantes nationales (ECN), à l’issue desquelles les étudiants choisissent leur spécialité.

• Le stage dit « de niveau 1 » : 6 mois au cours de l’internat de médecine générale à raison de 9 demi-journées par semaine.

Ce stage obligatoire pour les internes de médecine générale, se déroule :

• pour les internes ne relevant pas de la réforme du 3ème cycle, généralement en 3ème ou 4ème semestre dans un ou plusieurs sites.
• pour les internes relevant la réforme du 3ème cycle, ce stage est réalisé au cours de la phase socle, donc au 1er ou 2ème semestre.

Le maître de stage doit être présent en même temps que l’interne.

• Le stage dit « de niveau 2 » ou stage ambulatoire de soins primaires en autonomie supervisée (SASPAS) : 6 mois à mi-temps adaptable.

Il consiste à accueillir un interne qui consulte en l’absence du maître de stage. Un temps d’échange doit être obligatoirement programmé  sur les dossiers des patients vus par l’interne.

Ce stage est facultatif pour les internes ne relevant pas de la réforme du 3ème cycle, mais obligatoire pour les internes ayant débuté leur internat en 2017.
Il est réalisé au cours de la dernière année du DES de médecine générale, c’est-à-dire en 5ème ou 6ème semestre.

Déroulé du stage de niveau 1

• L’étudiant débute par une phase d’observation pour se familiariser avec l’environnement de travail et les patients.
• Il passe ensuite à une phase « semi- active » en menant la consultation sous votre supervision directe : interrogation, auscultation, diagnostic partagé avec vous, prescription.
• Les deux derniers mois du stage permettent à l’interne d’accomplir seul la consultation, sous votre supervision indirecte.

Attention, l’interne n’est pas votre remplaçant. En tant que maître de stage, vous devez rester joignable et pouvoir vous déplacer rapidement lors des consultations effectuées par l’interne. Vous avez aussi l’obligation de faire un bilan avec lui, après chaque consultation ou en fin de journée.