Le dossier du patient contient les informations essentielles sur sa santé. En tant que médecin, vous êtes tenu d’ouvrir un dossier, papier ou informatisé, pour chacun de vos patients, de le gérer dans le respect du secret médical, de le conserver et d’y donner accès au patient, à sa demande.

Le contenu du dossier du patient

En établissement de santé public ou privé

Le contenu est fixé par l’article R.1112-2 du code de la santé publique, lequel prévoit que le dossier médical contient certaines informations, classées dans 3 catégories :

1. Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier;

a) La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou, en cas d'admission, la lettre de liaison prévue à l'article R. 1112-1-1 ;
b) Les motifs d'hospitalisation ;
c) La recherche d'antécédents et de facteurs de risques...
 

2. Les informations formalisées établies à la fin du séjour;

a) La lettre de liaison remise à la sortie prévue par l'article R. 1112-1-2 ;
b) La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie ;
c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures)...
 

3. Les informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.

Seules les informations figurant dans les catégories 1° et 2° peuvent être communiquées.

En exercice en cabinet médical ou en société

Selon l’article 45 du Code de déontologie médicale (article R.4127-45 du code de la santé publique) le médecin doit tenir pour chaque patient un dossier ou fiche d’observation qui comporte les informations nécessaires à la prise en charge et au suivi du patient :

• éléments objectifs cliniques et paracliniques nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques,
• nature des soins dispensés,
• prescriptions effectuées etc

Les notes du médecin pouvant être considérées comme personnelles (éléments non formalisés : hypothèses de travail, documents préparatoires ou inachevés qui ne contribuent pas à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou à une action de prévention) ne sont pas communicables au patient et aux tiers.

Le droit d’accès du patient

Selon la loi (article L. 1111-7 du code de la santé publique), le patient a le droit d'accéder aux informations concernant sa santé, directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'il désigne.
Dans l’hypothèse où le patient mandaterait une personne de son choix pour accéder aux informations figurant dans son dossier, la personne mandatée doit justifier de son identité et d’un mandat exprès et ne pas avoir de conflit d’intérêts ou défendre d’autres intérêts que ceux du patient.

Ces informations sont communiquées au patient :

• au plus tard dans les 8 jours suivant sa demande ;
• et au plus tôt après qu'un délai de réflexion de 48 heures a été observé.

Le délai est porté à 2 mois lorsque les informations médicales datent de plus de 5 ans ou lorsque la commission départementale des soins psychiatriques est saisie.

La consultation des informations sur place est gratuite. Si le patient souhaite la remise de copies, les frais à sa charge ne peuvent excéder le coût de la reproduction et éventuellement, de l'envoi des documents.

Si le patient est mineur

Le droit d’accès au dossier est exercé par le ou les titulaires de l’autorité parentale, excepté si le mineur a demandé le secret sur son état de santé et s’est opposé à ce que les informations le concernant soient communiquées au(x) titulaire(s) de l’autorité parentale.
Dans ce cas, le médecin doit tenter de convaincre le mineur de consentir à la communication de ces informations au(x) titulaire(s) de l’autorité parentale. Ces derniers ne peuvent avoir accès aux informations tant que le mineur maintient son opposition.
Le mineur peut demander à ce que le ou les titulaires de l’autorité parentale accèdent aux informations concernant son état de santé par l’intermédiaire d’un médecin.

Si le patient est un majeur protégé

En principe, c’est le patient protégé qui dispose du droit d’accès à son dossier médical, quelle que soit la mesure de protection ;
La personne chargée de la mesure de protection n’a pas nécessairement un droit d’accès au dossier médical. Elle peut cependant y avoir accès si le juge des tutelles l’a expressément habilitée à représenter ou à assister le patient protégé pour les décisions actes touchant à sa personne.

Si le patient est décédé

L’accès aux informations concernant une personne décédée est encadré :

• Cet accès ne peut d’abord s’exercer que si la personne décédée ne s’y était pas opposée de son vivant. Cette opposition peut ne pas prendre la forme d’un document écrit de sa main et peut être constatée en la présence d’éléments concrets et précis (ex : refus exprimé auprès du médecin traitant) ;
• Seuls certains proches de la personne décédée peuvent accéder aux informations la concernant : les ayants droit (héritiers légaux ou testamentaires) dont le conjoint, le concubin ou concubine, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité.
•  La demande doit être expressément fondée sur un ou plusieurs des trois motifs prévus par l’article L. 1110-4 du code de la santé publique :

1.  connaître les causes de la mort ;
2. défendre la mémoire du défunt ;
3.  faire valoir ses droits.

L’indication de la volonté de connaître les causes de la mort n’appelle pas de précision supplémentaire. En revanche, la volonté de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir ses propres droits doivent être explicitées par le demandeur, en précisant par exemple les circonstances qui le conduisent à défendre la mémoire du défunt ou la nature des droits qu’il souhaite faire valoir.

• Le code de la santé publique ne prévoit pas l’accès à l’intégralité du dossier du patient décédé. Le médecin n’est ainsi tenu de communiquer que les seules informations nécessaires à la réalisation de l’objectif poursuivi par le demandeur.

Conservation du dossier du patient

La conservation des dossiers permet la continuité des soins, de répondre à une demande de communication du dossier par le patient et peut constituer un moyen de preuve en cas recherche de la responsabilité du médecin.

Conditions  de conservation

Le médecin est responsable de la conservation des dossiers des patients qu’il a établis.

Pour les dossiers constitués en établissement de santé, c’est l’établissement qui est responsable de leur conservation. Le directeur doit veiller à ce que les dispositions nécessaires soient prises pour en assurer la garde et la confidentialité.

Durée  de conservation

Pour les dossiers constitués en établissement de santé :
La durée de conservation est de 20 ans à compter de la date du dernier séjour ou de la dernière consultation externe du patient (article R. 1112-7 du code de la santé publique). Si la durée de conservation s'achève avant le 28e anniversaire du patient, la conservation du dossier doit être prorogée jusqu'à cette date; Si le patient décède moins de 10 ans après son dernier passage dans l'établissement, le dossier est conservé pendant une durée de 10 ans à compter de la date du décès.
Ces délais constituent des durées minimales. Selon les pathologies concernées, des durées de conservation plus longues peuvent être prévues.
Pour les dossiers établis par un médecin en exercice en cabinet médical ou en société :
En l’absence de texte fixant le délai de conservation de ces dossiers, il a été d’usage de conseiller une conservation pendant 30 ans, durée alignée sur le délai de prescription de l’action en matière de responsabilité médicale. Ce délai a été ramené à 10 ans à compter de la consolidation du dommage par la loi du 4 mars 2002.
Le CNOM recommande aux médecins d’appliquer les délais de conservation prévus pour les établissements de santé.

En cas de cessation d’activité

Si vous cessez votre activité de médecin, vous êtes responsable de la conservation des dossiers que vous avez constitués. Les dossiers ne peuvent être transmis automatiquement au médecin qui vous succède. Les patients peuvent décider du choix d’un autre médecin et demander que le dossier les concernant leur soit transmis. Par ailleurs, iI est indispensable de signaler au conseil départemental de l’Ordre des médecins le sort et le lieu de conservation des dossiers.
 

Zoom sur "Mon espace santé" et le DMP

A compter du 1er janvier 2022 le Dossier Médical Partagé se transforme en une composante de l'Espace Numérique de Santé (ENS également appelé «Mon espace santé»)

Retrouvez la FAQ sur l'Espace Numérique de Santé et sur le DMP.

Le médecin sous-estime souvent les risques d’un certificat non conforme : plus de 20% des plaintes enregistrées auprès des chambres disciplinaires de première instance concernent des certificats médicaux.

Article R. 4127-76 du code de la santé publique :
"L’exercice de la médecine comporte normalement l’établissement par le médecin, conformément aux constatations médicales qu’il est en mesure de faire, des certificats, attestations et documents dont la production est prescrite par les textes législatifs et règlementaires.
Tout certificat, ordonnance, attestation ou document délivré par un médecin doit être rédigé lisiblement en langue française et daté, permettre l’identification du praticien dont il émane et être signé par lui. Le médecin peut en remettre une traduction au patient dans la langue de celui-ci".

Consulter le tableau des demandes de certificats légalement justifiées ou non :

picture_as_pdfPour les mineurs
picture_as_pdfPour les majeurs

Quels sont les certificats médicaux obligatoires ?

Ce sont les certificats prévus par la réglementation. Exemples :

• Certificats de santé de l’enfant
• Certificats de Vaccinations obligatoires
• Certificat médical accident du travail - maladie professionnelle
• Certificat à joindre à une demande à la maison départementale des personnes handicapées (MDPH)
• Certificats prévus dans le cadre des soins psychiatriques sans consentement
• Certificat de constatation de violences  
• Certificat de décès   

Beaucoup de certificats médicaux demandés au médecin ne reposent sur aucun fondement juridique ou ne comportent aucun contenu médical. Il appartient alors au médecin d’apprécier s’il y a lieu ou non de délivrer le certificat demandé.

Quels certificats médicaux le médecin doit-il refuser ?

• Ceux qui reposent sur une demande abusive ou illicite
• Ceux qui sont demandés par un tiers, sauf exception prévue par un texte

Douze conseils pour bien rédiger un certificat médical

1. Le rédiger sur papier à en-tête.
2. S’informer de l’usage du certificat demandé :
3. Réaliser un interrogatoire et un examen clinique.
4. Décrire de façon précise et objective les éléments et faits médicaux personnellement constatés (FMPC),
5. Rapporter, si utile, les  dires du patient : au conditionnel et entre guillemets.
6. Ne pas se prononcer sur les dires du patient ou la responsabilité d’un tiers.
7. Dater le certificat du jour de sa rédaction même si les faits sont antérieurs.
8. Se relire, apposer sa signature
9. Remettre le certificat au patient lui-même en main propre et le mentionner sur le certificat Jamais à un tiers, sauf exceptions.
10. Garder un double.
11. Savoir dire non aux demandes abusives ou illicites.
12. Si besoin, se renseigner auprès du conseil de l’Ordre  

L’incapacité totale de travail (ITT)

L’incapacité totale de travail est une notion pénale utilisée pour déterminer la gravité des violences commises et le tribunal compétent. Elle s’apprécie indépendamment de l’exercice ou non d’une activité professionnelle par la personne victime de violences.

Il s’agit pour le médecin de fixer la durée de la période pendant laquelle la personne éprouve une gêne pour effectuer les gestes de la vie courante (habillement, déplacement, toilette, repas…).

local_libraryVoir les modèles de certificats 

Le caducée est l’insigne professionnel délivré par le conseil départemental de l’Ordre à tous médecins exerçant dans le département leur permettant de bénéficier de tolérances en matière de stationnement. Mais dans la mesure où la tolérance des autorités varie d’un territoire à l’autre, voici quelques recommandations pour éviter les mauvaises surprises.
 

• La validité du caducée est limitée à l’année civile dont le millésime est indiqué (validité toutefois étendue jusqu’au 1er février de l’année suivante).
• Le caducée porte votre numéro d’inscription au Tableau, votre numéro RPPS et votre adresse professionnelle. Cet insigne est strictement personnel. Vous en êtes le seul utilisateur et vous ne pouvez disposer d’ailleurs que d’un seul caducée, quel que soit le nombre de véhicules que vous utilisez.
• Pour vous procurer votre caducée, renseignez-vous auprès de votre conseil départemental de l’Ordre.

A noter : pour obtenir votre caducée, vous devez justifier du paiement de la cotisation ordinale de l’année en cours. En effet, la carte d’identité professionnelle pourra être réclamée par les services de police qui contrôlent le stationnement des voitures portant le caducée.

Quelle réglementation pour les médecins ?

Il n’existe pas de réglementation encadrant le stationnement des médecins, mais une circulaire de 1995 évoque des «facilités de stationnement accordées aux véhicules des médecins et sages-femmes dans le cadre de leur activité professionnelle».

Selon ce texte, « les véhicules des médecins arborant le caducée, ou ceux des sages-femmes arborant leur insigne professionnel, pourront bénéficier de mesures de tolérance en matière de stationnement irrégulier dès lors que leurs propriétaires sont appelés à exercer leurs activités professionnelles au domicile de leurs patients, ou à proximité de leur domicile en cas d’astreinte et essentiellement pour satisfaire à leurs obligations, en cas d’urgence. »

Quelles recommandations observer ?

Dans tous les cas, l’Ordre des médecins vous recommande :

• d’apposer visiblement votre caducée sur le pare-brise de votre véhicule ;
• d’être en mesure de présenter une carte professionnelle à la demande des agents chargés de la police de stationnement ;
• de n’user des tolérances de stationnement irrégulier que dans le cadre strict de votre activité professionnelle ;
• de ne pas gêner la circulation générale et de ne pas créer un danger pour les autres usagers.  

En cas d’utilisation anormale de votre caducée, vous risquez de vous le voir retirer.

Réglementation en vigueur d’une ville à l’autre

Certaines villes offrent des facilités comme un temps de stationnement gratuit ou un forfait préférentiel pour les professionnels de santé, sur présentation de pièces justificatives. Mais selon la municipalité dans laquelle vous exercez, votre caducée ne vous vaudra pas la même tolérance. Voici quelques exemples de ville ayant mis en place des réglementations spécifiques pour le stationnement des professionnels de santé.

Réglementation en vigueur à Paris

La mairie a mis la carte « Pro soins à domicile » à disposition des professionnels de santé, dont les médecins, à condition qu’ils exercent en libéral, qu’ils soient immatriculés à Paris ou en petite couronne et qu’ils effectuent au moins 100 visites à domicile par an. Pour les non-mobiles, la carte « Pro sédentaire » octroie des tarifs de stationnement à prix réduit (1,50€ par jour). Effectuez votre demande au Guichet des professionnels de Paris.

Réglementation en vigueur à Marseille  

La mairie propose deux types de vignette : une gratuite, pour les services d’hospitalisation à domicile et les services à la personne ; et une annuelle payante (270€ sans frais de gestion), pour tous les professionnels mobiles dont les généralistes.

Réglementation en vigueur à Lyon  

La mairie a mis en place des tarifs préférentiels pour les professionnels de santé domiciliés à Lyon ou dans l’une des ville de la métropole de Lyon. Deux types d’abonnements payants annuels sont disponibles, selon le nombre de visites à domicile effectuées (inférieur ou supérieur à 119).

Réglementation en vigueur à Nantes  

Un tarif préférentiel de 0,80€ / heure est applicable à tous les professionnels de santé mobiles : une vignette est à afficher sur le pare-brise du véhicule. Ce forfait horaire est valable sans limitation de temps, payable en espèce ou carte bancaire aux horodateurs, ou via l’application mobile PaybyPhone pour iOS ou Android.   

Réglementation en vigueur à Bordeaux   

La mairie a mis en place un forfait à 30€ par mois pour tous les soignants, en cabinet ou à domicile, mais avec des droits différents. Les médecins exerçant uniquement en cabinet peuvent se garer à proximité de leur lieu d’exercice. Les professionnels de santé mobiles ont le droit de stationner dans toutes les zones payantes de la ville.

Réglementation en vigueur à Montpellier   

La mairie adapte ses tarifs pour les professionnels de santé : la ville propose depuis janvier 2018 des abonnements journaliers, mensuels et annuels (2€, 20€ et 200€).

Que faire en cas de procès-verbal ?

En cas de procès verbal, vous pouvez contester l’infraction par la voie légale classique, en rappelant les termes de la circulaire de 1995 et en exposant les motifs de votre intervention. Vous pouvez aussi demander conseil à votre conseil départemental de l’Ordre ds médecins.


 

Les missions des conseils régionaux de l'Ordre

Le conseil régional de l’Ordre des médecins est l’interlocuteur des instances régionales du système de santé, notamment les Agences régionales de santé (ARS).

Les chambres disciplinaires de première instance siègent près des conseils régionaux, mais de manière indépendante. Elles sont chargées par l’État d’instruire toutes les plaintes déposées envers les médecins, au regard de leurs obligations déontologiques.

320 conseillers régionaux en 2019

Le nombre des conseillers régionaux de l’Ordre est passé à 320 en 2019, du fait des nouvelles délimitations régionales. Ils étaient auparavant 262.
Les conseils régionaux ont été renouvelés dans leur intégralité en février 2019 après le redécoupage administratif des régions. Les élections des conseils régionaux ont lieu selon le mode paritaire homme-femme, les électeurs sont les membre des conseils départementaux de chaque région.

Déclaration d’intérêts

Tout conseiller ordinal doit faire une déclaration d’intérêts au moment de son élection et la compléter en cas de changement de situation au cours de son mandat.
Télécharger la picture_as_pdfdéclaration d’intérêt pour les conseillers régionaux  

Règlement intérieur

Le 13 décembre 2018, le Conseil national de l'Ordre des médecins a adopté le règlement intérieur applicable à l’ensemble des instances ordinales en application des dispositions de l’article L. 4122-2-2 du code de la santé publique.

Lire le règlement intérieur modifié

Lire les délibérations du Cnom portant révision du règlement intérieur
 

Règlement de trésorerie

Lors de sa 342ème  session le 13 décembre 2018, le Conseil national de l'Ordre des médecins a adopté le règlement de trésorerie révisé prévu à l’article L. 4122-2 du code de la santé publique, applicable à l’ensemble des instances ordinales.

Lire le règlement de trésorerie  modifié

Lire les délibérations du Cnom portant révision du règlement de trésorerie

Lire l'annexe au règlement de trésorerie : picture_as_pdfle plan comptable

Bien intégrés à l’exercice médical, les outils numériques vous font gagner un temps précieux et améliorent la prise en charge des patients. A condition qu’ils s’inscrivent dans un cadre conforme à la déontologie médicale et hautement sécurisé.

Logiciels métier et logiciels de télétransmission

L’informatisation de l’exercice médical s’est développé à partir de 1998 avec l’obligation légale de télétransmettre les feuilles de soins à l’Assurance Maladie en contrepartie d’un soutien financier. En 2011, ce dispositif d’aide financière a été intégré dans la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP). Depuis 2017, le «forfait structure» permet d'inciter les médecins à moderniser leurs pratiques. Il contient 2 volets.
Le 1er volet aide les médecins à investir dans des outils et des modes d’organisation facilitant leur pratique et la gestion de leur cabinet. Pour y être éligibles, les médecins doivent remplir 5 prérequis ; ils doivent, notamment disposer :

• d’un logiciel métier certifié HAS et compatible DMP ;
• d’une messagerie sécurisée de santé ;
• d’un logiciel de télétransmission agréé conforme au dernier cahier des charges Sesam-Vitale.

Ils doivent aussi avoir un taux de télétransmission supérieur ou égal à 2/3 de l’ensemble des feuilles de soins émises et afficher les horaires d’ouverture de leur cabinet dans l’annuaire Santé.
Le 2è volet de ce dispositif rémunère l’investissement des médecins dans des services proposés aux patients au sein de leur cabinet, notamment leur capacité à coder des données médicales.

En savoir plus sur Ameli et sur votre espace pro dans Ameli.

• Choisir un logiciel d’aide à la prescription pour la médecine ambulatoire (HAS)
• Choisir un logiciel d’aide à la prescription en secteur hospitalier (HAS)
• Consulter la liste des logiciels agréés Sesam-Vitale ou en cours d’agrément

En 2017, le conseil national de l’Ordre des médecins a publié, avec la MACSF, un livre blanc sur les logiciels destinés aux médecins qui donnent de nombreux conseils pratiques.

Utiliser une messagerie sécurisée

L'utilisation d'une messagerie sécurisée de santé protégeant les données médicales de vos patients est une obligation légale. Ne pas protéger ces données pourrait engager votre responsabilité en tant que professionnel de santé.

Les messageries sécurisées de santé ayant rejoint l’Espace de confiance MSSanté permettent  d’envoyer et de recevoir des mails de façon sécurisée conformément aux recommandations CNIL (Autorisation CNIL N°37), indépendamment de votre choix technique ou organisationnel.
Tous les médecins appelés à échanger ou à partager des données de santé dans le parcours de soins d’un patient par l’utilisation des technologies de l’information et de la communication doivent être personnellement identifiés et authentifiés dans l’espace informatique et les documents échangés doivent être chiffrés. Ces fonctions d’identification, d’authentification et de chiffrement s’appuient  sur le système de la carte de professionnel de santé (CPS).
L’espace de confiance MSSanté garantit la sécurité des échanges et l’interopérabilité des systèmes.

Si vous êtes médecin libéral :

• Vous devez, en premier lieu, choisir un fournisseur de solution de messagerie sécurisée de santé compatible avec l’espace de confiance. Plus d’infos
• Vous devez, ensuite, ouvrir une boîte aux lettres (BAL) MSSanté :
• Si vous souhaitez utiliser la solution de messagerie sécurisée des Ordres de santé, il suffit de cliquer languageici

Si vous êtes médecin salarié :

Votre service informatique vous renseignera sur le niveau d’avancement de votre établissement dans l’intégration de l’espace de confiance MSSanté et les outils mis à votre disposition. Si votre structure ne propose pas encore de solution compatible MSSanté, vous pouvez utiliser la solution de messagerie sécurisée des Ordres de santé.

Une clé de sécurité unique : votre carte CPS

La carte ordinale a convergé avec la carte CPS qui porte les logos de l'Ordre comme autorité nationale d'enregistrement et celui de l'ASIP Santé comme autorité nationale de certification. Les médecins sont invités à informer leurs conseils départementaux de toute modification de leur mode ou de leur lieu d'exercice et à déclarer également les exercices en lieux multiples. Vous pouvez effectuer ces modifications en ligne.
La carte CPS, grâce à ses capacités cryptographiques, est la clé de voûte indispensable de votre exercice numérique en santé. Les usages de la CPS, tels qu’ils sont présentés par l’ASIP sont les suivants:

• transmettre les feuilles de soins électroniques;
• utiliser les messageries sécurisées de professionnels de santé (MSSanté) ;
• d’identifier via le processus d’authentification forte ;
• apposer une signature électronique ;
• sécuriser les accès physiques (locaux, restaurant, parking...) dans les structures de santé ;
• renforcer la sécurité des accès aux logiciels utilisés par le professionnel de santé ;
• créer, alimenter et consulter le dossier médical partagé ou DMP;
• accéder aux autres téléservices nationaux contenant des données de santé ;
• accéder à des plateformes régionales proposant des espaces collaboratifs destinés aux professionnels de santé.

L'Ordre des médecins est votre guichet principal pour l'inscription au tableau de l'Ordre, l'enregistrement de votre diplôme et la demande de carte CPS.