Malgré l’engagement des généralistes volontaires pour répondre aux demandes de soins de la population en dehors des horaires d’ouverture des cabinets, le dispositif de la permanence des soins demeure fragile
Pour répondre durablement à la problématique de la PDS, l’Ordre des médecins plaide pour une gouvernance mieux partagée et une remise à plat profonde de l’organisation territoriale des soins
 
La 13ème édition de l’enquête annuelle de l’Ordre des médecins souligne que la mobilisation des médecins généralistes volontaires a globalement permis de répondre aux besoins de la population en matière de permanence des soins (PDS) sur l’année 2015. Pour autant, au niveau de certains territoires, voire de départements entiers, le dispositif continue de se fragiliser. L’Ordre des médecins rappelle son inquiétude sur le manque d’accompagnement apporté aux médecins volontaires pour assurer cette mission de service public et plaide pour une gouvernance mieux partagée et une remise à plat profonde de l’organisation territoriale des soins.

Résultats de l’enquête de 2015

En 2015, au niveau national, le taux de médecins volontaires pour la PDS a été de 65%, soit un niveau d’engagement très légèrement en baisse par rapport à 2014 (67%). Cette réalité ne doit pas néanmoins masquer les nombreuses disparités selon les territoires :

• Alors que le pourcentage de volontaires reste supérieur à 60% dans 66 départements (un chiffre record depuis 13 ans), 25  départements enregistrent une baisse du volontariat, dont 15  qui accusent une baisse de 10% et plus (Alpes-de-Haute-Provence, Corrèze, Creuse, Drôme, Gers, Indre-et-Loire, Loir-et-Cher, Maine-et-Loire, Meurthe-et-Moselle, Bas-Rhin, Yonne, etc.). A l’inverse 6 départements (Haute-Corse, Indre, Loire-Atlantique, Haute-Marne, Var, Val-d’Oise) enregistrent une hausse du volontariat de plus de 10%. Ces évolutions du volontariat, à la hausse comme à la baisse, concernent des départements ruraux comme des départements à forte densité urbaine.
• Environ 8% des territoires de PDS, issus de la sectorisation de chaque département par les agences régionales de santé (ARS), ne fonctionnent pas en soirée (20h-minuit) en raison d’un déficit de médecins, tandis que 15% disposent d’un maximum de 5 volontaires pour organiser un tour de garde.

Cette fragilisation de la PDS s’explique par certains facteurs sociaux de la population médicale, comme la baisse de la démographie, l’inversion de la pyramide des âges, le déficit d’attrait de la profession libérale auprès des jeunes médecins. Au-delà de ces facteurs, le CNOM rappelle que de nombreuses insuffisances persistantes dans l’organisation de la PDS entravent la mobilisation des médecins. En 2015, les crispations de la profession face à certaines mesures de la loi de modernisation de notre système de santé ont rappelé que la profession médicale était déjà en difficulté pour assurer la continuité des soins dans les horaires d’ouverture normaux des cabinets.

Des initiatives locales reprises au niveau national

Face à ce constat, l’Ordre regrette que la PDS n’ait tenu qu’une place minime dans le texte de la loi de modernisation de notre système de santé même si la création d’un numéro d’appel unique national pour joindre la Régulation a été votée, le CNOM ayant obtenu sa gratuité.

Si, au niveau des ARS, de nombreuses expérimentations ont été entreprises, celle menée à l’échelle de plusieurs départements en Pays-de-la Loire et qui a permis de remettre à plat l’organisation globale du dispositif de la PDS a été suivie de près. Il s’agissait de redynamiser le volontariat en assurant aux médecins une rémunération attractive par l’instauration de forfaits. L’Ordre des médecins sera attentif à l’éventuelle transposition de cette expérience à d’autres régions (rendue possible par la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) 2016 pour éviter le risque d’uniformisation des dispositifs de PDS hors du champ conventionnel, situation qui ne semble pas souhaitable là où l’offre de soins est suffisante et satisfait les médecins qui l’assure.  

Si le CNOM prend acte que la LFSS 2016 ait acté  la création d’un forfait pour l’établissement des certificats de décès (mesure qu’il réclamait depuis des années), nous  déplorons que d’autres de nos demandes visant à combler des inégalités entre médecins exerçant en PDS n’aient pas été entendues. : par exemple, les effecteurs de terrain restent toujours sans couverture assurancielle et ne peuvent bénéficier des mesures attractives de défiscalisation lorsqu’ils remplissent cette mission de service public.

Simplifier l’organisation territoriale

Le dispositif de la PDS ne pourra être renforcé durablement que par un travail en commun entre les ARS (en charge de l’organisation du dispositif depuis la loi HPST) et les organisations représentatives des médecins généralistes. Le niveau de concertation est encore trop faible,  quand il ne se limite pas à une simple information des décisions prises sans l’avis des médecins, ce qui a pour conséquence de fragiliser directement leur implication dans le volontariat.

L’Ordre rappelle que seule une remise à plat profonde de l‘organisation territoriale des soins à travers la mise en place d’un échelon territorial unique de prise en charge permettra de répondre durablement à la problématique de la PDS. Cette proposition a été détaillée dans son livre blanc Pour l’avenir de la santé publié le 26 janvier 2016. Ce défi sera d’autant plus présent avec la création des « super-régions » qui, plus éloignées des réalités du terrain, ne manqueront pas de soulever de nombreuses questions chez les acteurs de la PDS. 

Enfin, l’Ordre appelle une nouvelle fois à une sensibilisation de la population sur la bonne utilisation du dispositif de la PDS à travers de grandes campagnes d’information qu’il réclame depuis plus de 10 ans.
 

La permanence des soins a pour objectif de répondre aux demandes de soins non programmés de la population toutes les nuits, ainsi que les weekends et jours fériés. Basée sur le volontariat depuis 2002, la PDS est assurée majoritairement par les généralistes libéraux. Son organisation est régionalisée depuis 2010. Le rapport annuel sur la PDS permet un état des lieux de la situation dans les territoires. Créé en 2002, il s’appuie sur les données des 100 conseils départementaux et des 22 conseils régionaux de l’Ordre des médecins.

Lire les résultats complets de l'enquête PDS 2015 en pdf .  

Le Conseil national de l’Ordre des médecins a organisé le 16 février un débat consacré à « La santé dans la société de l’information et de la communication », avant la publication, en avril prochain, d’un document de repères déontologiques à destination des médecins.

Nous vivons dans un monde avide d’informations sur tous les sujets, la santé et la médecine n’y échappent pas. Elles y tiennent même une grande place. Les moyens modernes de communication véhiculent sans interruption, en particulier via le web, des informations parfois incertaines, se préoccupant peu de la fiabilité de leurs sources. L’information du grand public se réduit ainsi parfois au scoop journalistique, au buzz sur Internet, à la rumeur sur les réseaux sociaux, au détriment d’informations fiables, validées, analysées, commentées sur des faits objectifs et des critères vérifiables.

Le Conseil national de l’Ordre des médecins, très impliqué sur les questions liées à la e-santé et aux nouvelles pratiques de santé dans le monde actuel, a organisé ce débat pour interroger la façon de traiter les problématiques de santé dans la société de l’information et de la communication, tant la santé se distingue par sa nature et dans les textes de loi.

Après l’ouverture du Débat par le Dr Patrick Bouet, président du Conseil national de L’Ordre des médecins, cinq personnalités venant d’horizons différents ont pu échanger sur les problématiques liées aux conséquences de ce nouvel accès à l’information de santé pour les patients, les médecins et pour la relation patient-médecin ; sur l’apparition de sites internet et d’applications spécialisées et leurs conséquences, en termes notamment de déontologie pour les médecins ; sur les contraintes qui s’imposent aux journalistes et aux annonceurs traitant des problématiques de santé, notamment sur le net, et sur l’exercice de la médecine à l’avenir.
 

Sont intervenus dans le cadre de ce débat :

• Christine BALAGUÉ, vice-présidente du Conseil national du Numérique
• Alain de BROCA, praticien hospitalier, philosophe et directeur de l’Espace éthique de Picardie
• Catherine GRELIER-LENAIN, directrice déontologie de l’Autorité de régulation professionnelle de la publicité
• Marc PAYET, grand reporteur, journaliste thématique santé au Parisien
• Jacques LUCAS, vice-président du CNOM, délégué général aux systèmes d’information en santé

En permettant la confrontation de ces différentes expertises, l’Ordre confirme qu’il est aussi un laboratoire d’idées et un lieu privilégié pour l’échange de points de vue.

Le Cnom publiera en avril un document sur les repères déontologiques pour le médecin dans la société de l’information et de la communication et sur la frontière, parfois difficile à tracer et ce notamment sur le web, entre information utile pour le public et publicité pour le médecin.
 

Patrick BOUET, Président du Conseil national de l’Ordre des médecins

« L’Ordre des médecins est largement investi dans la réflexion sur les nouvelles technologies et les nouvelles modalités d’information. Nous estimons qu’il est nécessaire que l’Ordre apparaisse de façon lisible pour tracer des voies qui permettent aux médecins et aux professionnels de savoir où ils en sont par rapport à l’ensemble des sollicitations, des moyens technologiques qui s’offrent à eux.

Un rapport sur l’information et la communication est en cours d’élaboration et cette matinée débat va contribuer à enrichir notre réflexion. Elle permettra au premier vice-Président du Conseil national Jacques Lucas de conduire à terme ce rapport, et contribuera à ce que les médecins y trouvent les voies nécessaires pour pouvoir se réaliser dans leur exercice tout en  restant dans le cadre du contrat déontologique qui est le nôtre et qui a pour objectif de protéger la patient et l’usager de santé. »

Christine BALAGUÉ, vice-présidente du Conseil national du Numérique

« La santé vit ce que tous les secteurs vivent avec le numérique. Le numérique est notamment un formidable outil de prévention et il est sous-utilisé. Nous avons la capacité de tirer un très grand profit de ces technologies ; il faut trouver le moyen organisationnel de faire bouger les choses.

Le Conseil national du numérique a proposé  la création d’une plate-forme qui labellise l’information santé partagée grâce aux réseaux, mais en co-construction et en adéquation avec ce monde numérique où médecins comme patients sont source d’information.  

Plus largement l'expérience confirme le fait que l'humain revient au cœur de ces dispositifs numériques. Je ne suis donc pas pessimiste sur l’avenir du rôle du médecin. »

Alain de BROCA, praticien hospitalier, philosophe et directeur de l’Espace éthique de Picardie

« L’information doit changer quelque chose dans la compréhension du monde. Cela veut dire que l’information peut être bonne mais délétère, et c’est là que le soignant intervient, en tant que médiateur pour aider quelqu’un. Celui qui est en souffrance est en attente d’information : comment peut-il changer sa compréhension de cette vie qui est modifiée à cause d’une maladie sans quelqu’un qui l’aide à appréhender la nouvelle donne qu’est sa maladie ou celle de ses proches ?

Je ne suis pas très inquiet pour les médecins du futur. Le numérique est une nouvelle ère, une nouvelle grammaire du regard de l’homme sur lui-même. Mais cela ne peut remplacer l’éducation thérapeutique, faite d’heures d’accompagnement entre soignants et soignés, des heures avant même que la personne n’assume sa maladie, pour que le patient comprenne la maladie dont il souffre. Accompagner le patient qui a osé avouer qu’il est dans cette vulnérabilité d’humain ne passe pas par la e-santé, mais par la patte humaine de la relation clinique. »

Catherine GRELIER-LENAIN, directrice déontologie de l’Autorité de régulation professionnelle de la publicité

« Si les médecins ne prennent pas cette place en tant que source d’information qui leur est légitime, elle sera prise par d’autres. Dans les supports de publicité traditionnels, la distinction entre publicité et éditorial est effective depuis longtemps, mais des difficultés demeurent dans le cas d’internet, et dans le cas des applis santé nous sommes totalement démunis. 

L’ARPP travaille sur l’éthique depuis 80 ans et on a appris de manière essentielle que l’on ne peut pas faire de l’éthique tout seul.. Il faut avoir le courage, l’humilité, l’ouverture d’esprit, l’intelligence de s’ouvrir à la société, d’accepter le débat avec la société civile pour entendre leurs souhaits, leurs demandes, et les associer au contrôle des règles. »

Marc PAYET, grand reporter, journaliste thématique santé au Parisien

« Je ne suis pas sûr que la santé soit le seul domaine concerné par cette problématique. Les journalistes qui s’occupent des questions de santé ont des réflexions en interne ou en externe sur la façon dont on traite ces sujets, mais nous n’avons pas à nous positionner : ce n’est ni bien ni mal, c’est une évolution et il faut faire avec.

Je m’interroge : quel problème cela pose-t-il ? Est-ce un problème de santé publique ? C’est aux médecins de s’exprimer à ce sujet, mais il semble que ces évolutions interrogent avant tout la profession, qui voit notamment sa parole en tant que référent et autorité morale, y compris sur ses patients, désacralisée. Tout le monde est d'accord pour dire que les applis sont là, que le numérique est là. C'est une évidence. Le plus important est de prendre le train en marche, notamment dans la formation des médecins. 

Il y a consensus sur le fait que c’est un enjeu majeur, mais a priori les médecins, qui ont une formation scientifique poussée, sont les mieux placés pour faire face aux nouvelles technologies. Ce n’est pas un logiciel qui prescrit et heureusement le rôle du praticien reste important. C’est un chantier qui est devant vous comme devant d’autres professions. »

Jacques LUCAS, vice-président du CNOM, délégué général aux systèmes d’information en santé  

« Le médecin est considéré dans notre société comme étant la première source fiable d’information en santé. Comment alors peut-on par un code et par l’action des chambres disciplinaires qui disent le droit déontologique, lui interdire de produire de l’information pertinente au prétexte qu’il ferait de la publicité ? Par ailleurs, les risques de la fausse information ou de la mauvaise information que peut trouver le patient sont souvent mis en avant, mais il faut voir également tous les avantages que présentent pour la personne une éducation à la santé.

Le Conseil de l’Ordre appelle depuis 5 ou 6 ans à une gouvernance de la e-santé qui n’existe pas en France. Cette gouvernance ne doit pas être productrice de textes, mais plutôt s’orienter vers une régulation par la co-construction qui associera les médecins, les professionnels de santé, le monde du numérique, les industriels et la puissance publique. Il n’est pas question de dépouiller l’État de son rôle.

Il faut aussi intégrer le numérique dans l’organisation des soins sur le territoire, comme l’ont appelé de leurs vœux 70% de nos confrères au terme de la Grande consultation que nous avons menée. A ce titre, nous avons un gros devoir de pédagogie, en tant qu’Ordre, vis-à-vis du corps professionnel. 

Ce débat enrichira grandement le document que nous publierons au mois d’avril. ». 

L’Ordre des médecins présente 10 propositions opérationnelles en réponse aux nombreux dysfonctionnements de notre système de santé, tant pour les patients que pour les médecins et les autres professionnels de santé. Ces propositions sont le résultat de la grande consultation engagée par l’Ordre des médecins avec tous les acteurs du système de santé et de multiples rencontres avec les professionnels sur le terrain.

Ces 10 propositions ont pour objectif d’alimenter le débat public et les programmes politiques des prochaines échéances électorales dans la perspective d’aboutir à la construction d’une réforme de santé ample et partagée.

Consulter le livre blanc "Pour l'avenir de la santé "
 

Une approche globale et opérationnelle

Les propositions de réforme présentées sont ambitieuses et structurantes, mais également réalistes et opérationnelles. Ces 10 propositions proposent une approche globale permettant de répondre aux attentes fortes de proximité, d’efficacité et de transversalité de l’ensemble des acteurs, à travers trois axes structurants :Parmi l’ensemble de ses propositions, l’Ordre préconise notamment : 

• la rationalisation du millefeuille actuel de l’organisation des soins dans les territoires en instaurant un échelon unique de coordination. 
• En matière de parcours professionnel, priorité doit être donnée au temps dédié aux soins dans l’exercice de la médecine, en allégeant considérablement le poids administratif et en facilitant la mobilité et la coopérationinter et intra-professionnelle.
• Dans un souci d’anticipation des évolutions démographiques de l’exercice de la médecine, l’Ordre propose également de ne plus établir le nombre du numerus clausus et des admis à l’Examen Classant National (ECN) sur un plan national mais à un niveau régional permettant de former les médecins dont les territoires ont besoin. 

Les médecins doivent être au cœur de la réforme

L’Ordre des médecins rappelle que la clé d’une réforme d’avenir en matière de santé est que le médecin soit un acteur central de cette évolution. Les Français le souhaitent également, puisqu’ils sont 86 % d’entre eux à nous faire confiance pour faire évoluer le système de santé dans l’intérêt des patients.
 
Le Conseil National de l’Ordre des Médecins, par la voix de son Président Patrick Bouet, souligne : 

« La Grande Conférence de santé annoncée par le gouvernement ne permettra pas de traiter l’ensemble des problèmes majeurs que rencontrent aujourd’hui les professionnels et les usagers sur le terrain. L’Ordre des médecins a donc pris l’initiative d’engager une vaste réflexion avec tous les acteurs du système de santé dans le cadre de sa Grande consultation. Ces propositions ne sont pas celles d’un Ordre des médecins qui aurait réfléchi en vase clos, elles sont le fruit d’une vaste réflexion engagée avec tous les acteurs du système de santé et de multiples rencontres avec les professionnels sur le terrain. Elles ont été conçues  dans le souci de la préservation du principe de solidarité du système de santé, de la garantie de l’indépendance de la profession médicale et du maintien du libre choix du patient dans le parcours de soins. Notre objectif est de nourrir le débat public et politique pour les prochaines échéances électorales, en vue d’aboutir enfin à la réforme tant attendue de notre système de santé ». 
 

Le livre blanc « Pour l’avenir de la santé »

Les 10 propositions de l’Ordre sont présentées dans un livre blanc « Pour l’avenir de la santé ». Il s’agit d’un véritable programme pour la santé de demain, disponible dans son intégralité sur le site internet de l’Ordre et sur lagrandeconsultation.fr, présentant l’ensemble de la démarche de la Grande Consultation et le détail concret de chacune des 10 propositions suivantes :   
 
1ere PRIORITE : Simplifier l’organisation territoriale des soins avec une gouvernance partagée entre acteurs et usagers  
2eme PRIORITE : Alléger et décloisonner l’exercice professionnel des médecins 
3eme PRIORITE : Ouvrir et professionnaliser la formation des médecins
Voir le site de la grande consultation. 

Dans un rapport  publié aujourd’hui et visant à accompagner le développement des nouvelles voies offertes par la télémédecine et l’e-santé au bénéfice des patients, l’Ordre propose des modifications de la réglementation pour favoriser le développement de la télémédecine au quotidien sur les territoires et dans le cadre du parcours de soins. L’Ordre demande dans le même temps une régulation des offres du secteur marchand.  

Ayant constaté une tendance accélérée vers "l’ubérisation de la santé", le Conseil national de l'Ordre des médecins avait lancé le 18 décembre 2015 une mission pilotée par le Docteur Jacques Lucas, vice-président, délégué général aux systèmes d’information en santé, pour examiner la conformité des nouvelles prestations médicales relevant de l’ubérisation de la santé.
Si la mission de l’Ordre a été lancée peu après la mise en ligne d’une plateforme qui propose, via un site internet, un deuxième avis médical, d’autres offres sont concernées, comme celles relatives à des téléconsultations proposées par des assureurs privés, en dehors du parcours de soins et de la prise en charge par l’Assurance maladie ou celles de sites qui proposent, à titre onéreux, des téléconseils personnalisés.

Le Conseil National de l’Ordre des Médecins, par la voix de son Président Patrick Bouet, souligne :
« Le Conseil national de l'Ordre des médecins constate qu’au terme de la Grande consultation qu’il a conduite, 70% des médecins indiquent la nécessité d’intégrer le numérique dans l’organisation des soins sur les territoires. Le Conseil national de l'Ordre des médecins, se faisant l’interprète de la profession, se place résolument dans une dynamique d’accompagnement des nouvelles voies offertes par la télémédecine et l’e-santé, qui doivent être au service de l’organisation des soins sur les territoires et au service des patients. Le Conseil national de l'Ordre des médecins juge que les prestations ouvertes par des sociétés intermédiaires à vocation commerciale ne sauraient s’affranchir du contrat social français en matière de protection sociale. »
 
En synthèse et pour action, le Conseil national de l'Ordre des médecins met en exergue dix points d’attention : 

1. L’Ordre demande à la fois une simplification de la réglementation de la télémédecine dans les pratiques des médecins et l’instauration d’une régulation des autres offres numériques en santé dans le respect de principes éthiques et déontologiques dans le champ sanitaire.
2. L’Ordre demande la mise en œuvre concrète et appliquée aux territoires de santé de moyens télé-médicaux, afin de répondre aux besoins des patients et aux attentes des médecins qui les prennent en charge.
3. La télémédecine étant, comme l’écrit la loi, une forme de pratique médicale, un régime particulier de contractualisation avec l’ARS, lorsqu’elle est pratiquée par les médecins de premier et de second recours dans le cadre du parcours de soins ou de la prise en charge coordonnée du patient, n’est plus justifié.
4. La révision de l’écriture du décret télémédecine devra être menée de façon conjointe et concomitante avec une proposition de l’Ordre sur la réécriture de l’article R.4127-53 du code de la santé relatif à la déontologie médicale afin que « téléconseil personnalisé » devienne une forme particulière de téléconsultation, lorsque cette activité est clairement intégrée et tracée dans la prise en charge ou le suivi du patient.
5. Au même titre que les actes médicaux dont la prise en charge financière est garantie par l’Assurance maladie, les activités réalisées par télémédecine doivent être inscrites dans CCAM. Cependant, la seule rémunération à l’acte ne s’accorde pas toujours avec toutes les activités de télémédecine. Une part de forfaitisation, par exemple dans le suivi d’une pathologie au long cours ou d’un dispositif médical connecté, devrait être explorée dans le cadre des négociations entre les partenaires conventionnels. De même, il est nécessaire que les dotations financières aux établissements de santéintègrent l’activité télé médicale qui y est pratiquée.
6. Une contractualisation obligatoire avec l’ARS devrait être maintenue, dans le décret, pour les activitésde télémédecine qui seraient de nature expérimentale ou qui se placeraient hors parcours de soins et/ou qui seraient proposées par des assureurs complémentaires, ou autres prestataires privés de services.
7. Lors de cette contractualisation avec l’ARS, tel qu’indiqué ci-dessus, levisa de l’avis ordinal sur les contrats signés devrait être mentionné au regard du respect des règles déontologiquestelles qu’établies dans le code de la santé publique.
8. Lorsque des sociétés intermédiaires interviennentcomme conciergeries numériques entre la demande d’une personne et le médecin qui y répond, l’Ordre doit viser les contrats passés entre le médecin et la société intermédiaire avant leur mise en œuvre, dans le respect de clauses déontologiques essentielles publiées par le Conseil national de l'Ordre des médecins.
9. Les responsabilités encourues par ces sociétés tierces ayant une vocation commerciale devraient être exactement précisées au sujet, notamment, de la protection de l’usager vis-à-vis des pratiques commerciales et de leur qualité en matière de santé, en fonction du droit national et de l’état du droit européen.
10. L’impact majeur que va avoir la « disruption numérique » par l’usage des applis, des objets connectés et des algorithmes sur le système de santé, l’organisation de soins et des prises en charge, l’exercice médical et la sécurité des patients impose l’accélération des travaux auxquels le Conseil national de l'Ordre des médecins participe avec les autorités sanitaires, régulatrices et de protection sociale en France et en Europe afin que la régulation du marché se réalise sur des bases éthiques consolidées.

 Pour en savoir plus, lire le rapport Télémédecine et autres prestations médicales électroniques (février 2016).