Le médecin doit également  sauvegarder la dignité du patient. Depuis la loi Leonetti de 2005, qui interdit l’obstination déraisonnable, il peut utiliser des traitements sédatifs pour répondre à une souffrance réfractaire, même s'ils peuvent avoir comme effet d'abréger la vie Les droits des patients ont été renforcés par la loi du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie. Le point sur les dispositions en vigueur…
 

Le cadre légal et déontologique

La loi du 2 février 2016 complète certains grands principes de la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 qui a renforcé les droits des malades et sécurisé l’exercice de la médecine dans les situations délicates de la fin de vie. Parmi ces principes:

• le droit de refuser un traitement ;
• le droit de bénéficier du meilleur apaisement possible de la souffrance ce qui peut impliquer la mise en place de traitements analgésiques et sédatifs pour répondre à une souffrance réfractaire en fin de vie, même s'ils peuvent avoir comme effet d'abréger la vie ;
• l’interdiction de l’obstination déraisonnable ;
• la possibilité de ne pas entreprendre ou d’interrompre les actes qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou qui n'ont d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie ;
• le droit de bénéficier de soins palliatifs et d’un accompagnement.

 
Cette loi renforce le rôle et la place du patient dans les décisions. Elle rappelle que toute personne a le droit de recevoir sur l’ensemble du territoire les traitements, les soins les plus appropriés et le meilleur apaisement possible de la souffrance (cf art. L1110-5 et L.1110-5-3 CSP).
Elle prévoit la rédaction de directives anticipées pouvant s’imposer au médecin ;
Elle autorise l’arrêt ou la limitation de traitements qui constitueraient une obstination déraisonnable, soit à la demande du patient en état d’exprimer sa volonté, soit, s’il est inconscient, sur décision du médecin à l’issue d’une procédure collégiale ;
Elle permet le recours à une sédation profonde et continue jusqu’au décès dans des situations particulières.
 
Le conseil national de l'Ordre des médecins a mis à jour les commentaires des articles 37 à 37-4 du code de déontologie médicale (articles R.4127-37 à  R.4127-37-4 du code de la santé publique).Les commentaires de ces articles du code de déontologie médicale donnent de précieuses informations aux médecins pour prendre en charge un patient en fin de vie. Les médecins peuvent aussi se faire aider par une équipe experte en soins palliatifs (équipes mobiles soins palliatifs, plateformes territoriales d’appui, etc.).
Par ailleurs, le site internet ministériel parlons-fin-de-vie.fr  contient de nombreuses informations sur les droits des patients, les directives anticipées, la personne de confiance. Des vidéos réalisées par des professionnels répondent  aux questions et fournissent toutes les informations utiles sur les droits des personnes en fin de vie. Le Dr Jean-Marie Faroudja, président de la section éthique et déontologie du conseil national de l’Ordre des médecins, y répond aux questions relatives aux directives anticipées, à la procédure collégiale, aux limitation ou arrêt de traitement et à l’obstination déraisonnable.
Le conseil national de l’Ordre des médecins a conçupicture_as_pdf une affiche à apposer dans les vos lieux de soins pour informer vos patients des dispositions réglementaires sur la fin de vie.

Le refus de l’obstination déraisonnable

La loi précise que le médecin doit s’abstenir de toute obstination déraisonnable. L’établissement de l’obstination déraisonnable suppose la prise en compte d’éléments de nature médicale (notamment inutilité des actes médicaux, leur disproportion ou le fait que ces actes n’ont pas d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie) et d’éléments de nature non médicale relatifs notamment à a volonté que le patient peut avoir antérieurement exprimée. Des fiches pratiques sur le refus de l’obstination déraisonnable ont été publiées par le ministère de la santé et des Solidarités.

Les directives anticipées

Dans le cas où le patient en fin de vie n’est pas en état de s’exprimer, le médecin doit rechercher s’il a rédigé des directives anticipées. Celles-ci doivent être conservées selon des modalités les rendant facilement accessibles. Elles peuvent notamment être déposées dans l’espace dédié du DMP du patient.  Elles peuvent à tout moment être révisées ou révoquées. En leur absence, le médecin doit recueillir le témoignage de la personne de confiance, ou à défaut, tout autre témoignage de la famille ou des proches.
Aujourd’hui, les directives anticipées ont un caractère contraignant. Cependant, elles ne s’imposent que si elles sont appropriées à la situation médicale du patient. Quoi qu’il en soit, la décision d’appliquer, ou à l’inverse, de ne pas appliquer les directives anticipées d’un patient est prise dans le cadre d’une procédure collégiale.

La sédation profonde et continue jusqu’au décès

Une sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès, associée à une analgésie et à l’arrêt de l’ensemble des traitements peut être mise en œuvre à la demande du patient dans les situations si les 3 conditions suivantes sont réunies :

• Le patient est atteint d’une affection grave et incurable ;
• Son pronostic vital est engagé à court terme ;
• Il présente une souffrance réfractaire aux traitements ou sa décision d’arrêter un traitement risque d’entraîner une souffrance insupportable.

Cette sédation profonde et continue jusqu’au décès est mise en œuvre selon une procédure collégiale qui permet au médecin de s’assurer que la situation du patient répond bien aux conditions prévues par la loi et qui prévoit une concertation avec les membres présents de l'équipe de soins, si elle existe, et le recueil de l'avis motivé d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant.
Pour la mise en oeuvre de la sédation profonde et continue jusqu’au décès, les professionnels de santé s’appuient sur les recommandations de la Société française d’accompagnement et de soins palliatifs (SFAP) et de la Haute autorité de Santé (HAS). Des fiches pratiques sur la sédation profonde et continue jusqu’au décès ont aussi été publiées par le ministère de la santé et des Solidarités.



 

Le décret du 13 septembre 2018 et l’arrêté du 1er août 2018 portant approbation par arrêté ministériel de l’avenant n°6 à la convention médicale ont profondément modifié les modalités d’organisation de toute activité de télémédecine et ont fait entrer la téléconsultation dans le droit commun de la prise en charge des actes médicaux par l’Assurance maladie. .

Le cadre légal et réglementaire

Les modalités de mise en œuvre des activités de télémédecine ont été redéfinies dans le décret du 13 septembre 2018 afin de libéraliser et de généraliser le développement de la télémédecine ; celle-ci n’est plus soumise à l’obligation d’une contractualisation avec l’ARS, à l’inscription dans un CPOM…etc. Le Conseil national de l’Ordre s’en félicite même s’il déplore que les offres de télémédecine en dehors du parcours de soins ne fassent plus l’objet d’aucune régulation d’aucune sorte.
 
La téléconsultation est donc ouverte à tous les médecins quels que soient leur spécialité, leur mode d’exercice (libéral, salarié ou hospitalier), leur place dans le parcours de soins (médecin traitant et médecin de second recours) et leur secteur conventionnel. Le médecin doit être inscrit au Tableau de l’Ordre ou être en situation de remplacement dans les conditions réglementaires requises
 
Par ailleurs,  l’avenant n°6 à la convention médicale et  la décision du 10 juillet 2018 de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l'assurance maladie ont précisé  les modalités de facturation et de remboursement des téléconsultations réalisées dans le cadre du parcours de soins.
 
Ainsi un nouvel acte intitulé « Consultation à distance réalisée entre un patient et un médecin dit “téléconsultant” » a été inscrit par l’UNCAM à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels. Sa cotation est TCG pour les médecins généralistes et TC pour les autres médecins spécialistes.
 
Les téléconsultations sont facturées suivant les tarifs en vigueur pour les consultations présentielles (majorations comprises).
La téléconsultation sera prise en charge comme une consultation classique : 70 % remboursés par l’Assurance Maladie et 30 % remboursés par la complémentaire (prise en charge à 100 % pour les soins concernant des affections longue durée).
  

Des règles déontologiques spécifiques

La télémédecine est une forme de pratique médicale comme les autres. Sa spécificité est de faire appel aux technologies numériques : toutes les règles déontologiques de prise en charge d’un patient s’y appliquent. Le médecin téléconsultant est libre de décider de la pertinence ou non du recours à la téléconsultation : son indépendance professionnelle reste entière.
Des règles déontologiques spécifiques à la télémédecine doivent être observées :

• le médecin devra s’assurer du consentement de son patient à la téléconsultation, après l’avoir informé de ses modalités techniques ;
• au regard de la confidentialité des échanges avec le patient, il devra veiller à la sécurisation des moyens utilisés pour la vidéotransmission ainsi que pour toute communication et transmission de documents pendant et à l’issue de la téléconsultation (résultats d’examens, données d’imagerie, ordonnances antérieures, prescription médicale, etc.) ;
• enfin, toute publicité à caractère commercial pour des offres de soins est interdite par le code de la santé publique, y compris bien sûr lorsqu’il s’agit de télémédecine ;
• à savoir : les vidéos des téléconsultations ne doivent pas être conservées.

 
L’Ordre des médecins recommande que tous les échanges (conversation, interrogatoire médical, échange de documents) fassent appel à un moyen unique de connexion sur une base sécurisée qui aura les caractéristiques d’un cabinet médical virtuel.

Les prescriptions à l’issue de la téléconsultation

Si une prescription est réalisée à l’issue de la téléconsultation, elle pourra soit être déposée électroniquement dans un espace sécurisé où le patient la récupérera, soit lui être adressée par courrier.
 

Le parcours de soins

Le principe retenu par l’avenant n°6 est celui de téléconsultations inscrites dans le parcours de soins coordonnés. L’avenant précise en effet clairement que la téléconsultation n’est prise en charge par l’Assurance maladie obligatoire que lorsqu’elle est effectuée dans le parcours de soins défini par la loi et la convention médicale.
Le patient doit être connu du médecin téléconsultant (médecin traitant ou médecin de second recours) ce qui implique, dans les conditions fixées par l’avenant n°6, au moins une consultation physique au cours des 12 derniers mois précédant la téléconsultation. Les exceptions au parcours de soins s’appliquent aux téléconsultations : accès direct spécifique pour certaines spécialités, patient âgé de moins de 16 ans, urgence…).
 
Ce principe est essentiel pour le conseil national de l’Ordre des médecins qui dénonce les risques d’ «uberisation» de la pratique médicale (offres onéreuses non remboursées provenant de plateformes établies en France ou dans d’autres pays européens, offres particulières réservées aux seuls bénéficiaires d’assurances complémentaires ou de mutuelles santé…).
 

Les organisations territoriales

L’avenant n°6 pose une exception à ce principe notamment lorsque les patients ne disposent pas de médecin traitant désigné.
Dans ce cas, le recours aux téléconsultations est assuré dans le cadre d’organisations territoriales telles que équipes de soins primaires, maisons de santé pluri professionnelles, centres de santé, communautés professionnelles territoriales de santé, ainsi que toute organisation validée par les commissions paritaires locales pour leur capacité à proposer aux patients un suivi médical qui ne se réduise pas à des actes ponctuels de télémédecine. Ces organisations territoriales devront être référencées par les CPAM et portées à la connaissance des patients.
 

Les obligations de la plateforme de télémédecine

Lorsque vous décidez d’utiliser une plateforme de télémédecine à l’occasion de votre activité, vous devez vous assurer que le prestataire (qui met à votre disposition cette plateforme et qui est votre sous-traitant), respecte la réglementation.
Le contrat de sous-traitance doit bien indiquer que le sous-traitant :

• ne traite les données à caractère personnel que sur votre instruction ;
• veille à la signature d’engagements de confidentialité par le personnel ;
• prend toutes les mesures de sécurité requises ;
• ne recrute pas de sous-traitant sans votre autorisation écrite préalable ;
• coopère avec vous pour le respect de vos obligations en tant que responsable de traitement, notamment lorsque des patients ont des demandes concernant leurs données ;
• supprime ou vous renvoie l’ensemble des données à caractère personnel à l’issue des prestations ;
• collabore dans le cadre d’audits.

S’agissant des données de santé, la plateforme doit être hébergée par un hébergeur de données de santé agréé ou certifié.
→ Je m’assure que le prestataire de télémédecine choisi est bien conforme avec la réglementation.
→ Je vérifie la présence des mentions obligatoires dans son contrat.
→ Je contrôle que le patient a bien été informé.
 

 

La consultation des informations sur place est gratuite. Si le patient souhaite la remise de copies, les frais à sa charge ne peuvent excéder le coût de la reproduction et éventuellement, de l'envoi des documents.

Vous pouvez utiliser les lettre-types de demande  de communication du dossier médical auprès d’un établissement de santé ou d’un professionnel de santé proposées sur le site service public.fr à la rubrique Demande de consultation 

Démarches auprès de l’Ordre

Selon l'article L. 4112-1 du code de la santé publique : « les médecins qui exercent dans un département sont inscrits au Tableau établi et tenu à jour par le conseil départemental de l'Ordre dont ils relèvent. [...] Un médecin ne peut être inscrit que sur un seul Tableau qui est celui du département où se trouve sa résidence professionnelle, sauf dérogation prévue par le code de déontologie mentionné à l'article L. 4127-1 du code de la santé publique […] ».

À noter : vous devez être inscrit dans le département dans lequel vous exercez. Si  vous exercez plusieurs activités dans différents départements, vous devez être inscrit au Tableau du département dans lequel vous avez l'activité la plus importante.

Le transfert du dossier

Lorsque, régulièrement inscrit au Tableau, vous désirez transférer votre résidence professionnelle dans un autre département, vous devez :

• en aviser le Conseil départemental d’origine et lui demander, par LRAR, votre radiation du Tableau en indiquant l’adresse de votre futur lieu d’exercice ;
  
  Le transfert ne pourra avoir lieu avant votre dernier jour d’exercice dans le département.
   
•  en même temps, adresser au nouveau Conseil départemental une demande d’inscription conformément aux conditions du futur lieu d’exercice.

La démarche administrative de transfert de résidence professionnelle induit une nouvelle inscription auprès du Conseil départemental de votre futur lieu d’exercice, qui vérifie que vous remplissez les conditions requises d’inscription, conformément aux dispositions de l’article R.4112-2 du code de la santé publique. (Arrêt CE  19/12/2018  N° 414503).

Dans le cadre de cette instruction, le rapporteur du Conseil départemental de votre nouvelle résidence professionnelle peut être amené à prendre attache avec le Conseil départemental de votre ancienne résidence professionnelle.

Ce n’est qu’à cette double condition que vous pouvez bénéficier des dispositions de l’article L.4112-5 du code de la santé publique qui vous permettent d’exercer provisoirement dans le département ou la collectivité territoriale de votre nouvelle résidence professionnelle jusqu’à ce que le Conseil départemental ou la collectivité territoriale ait statué sur votre demande par une décision explicite.
Le Conseil départemental d’origine procède à votre radiation de son Tableau à la date à laquelle vous cessez effectivement votre activité dans le département.

Le Conseil de l'Ordre de votre futur lieu d’exercice statue dans un délai de trois mois à compter de la réception de la demande qui peut être prorogé lorsqu'une expertise a été ordonnée.

Tant que vous n’avez pas présenté cette nouvelle demande d’inscription, vous ne pouvez exercer provisoirement dans l’attente de votre nouvelle inscription.

Dans le cas du transfert, si une décision de refus d'inscription est prise à votre encontre, le Conseil départemental en informe les organismes d'assurance maladie du régime général, de la mutualité sociale agricole et du régime social des indépendants ayant compétence dans le département.

Lorsque des médecins exerçant en société d’exercice (SCP/SEL) demandent le transfert de leur dossier vers un autre département (ce qii implique préalablement un changement de lieu du siège social de la   société), il leur appartient de demander simultanément le transfert de leur société.
Si vous exercez en SCP ou en SEL, il vous faut donc demander le retrait de votre société du Tableau d’origine à la date à laquelle vous entendez effectivement cesser votre activité dans le département.
Vous devez demander simultanément l’inscription de votre société au Tableau du départemental dans lequel vous envisagez de poursuivre votre activité (cf. formulaire de demande d’inscription d’une SEL ou d’une SCP).

En outre, si le transfert de votre activité donne lieu à la conclusion de nouveaux contrats, il vous appartient de les communiquer à votre conseil conformément à l’article L4113-9 du code de la santé publique.

Cotisation ordinale

Si vous formulez votre demande de transfert en cours d'année, assurez-vous d’être à jour du paiement de la cotisation ordinale.
Vous êtes redevable de la cotisation ordinale dans le département dans lequel vous étiez inscrit au 1er janvier de l'année en cours. Vous ne réglez la cotisation qu'une seule fois dans l'année. Par conséquent, lorsque vous demandez le transfert de votre dossier, le conseil départemental peut exiger le paiement de votre cotisation pour plus de simplicités administratives. Bien entendu, vous ne paierez rien (pour l'année en cours) dans le département dans lequel vous partez exercer.

Autres démarches pour les libéraux  

Attention, selon le lieu où vous projetez de vous installer, les démarches ne sont pas les mêmes. Votre conseil départemental de l’Ordre des médecins peut vous renseigner.

Contacter la caisse professionnelle d’assurance maladie (CPAM)

Si vous changez de ville ou de département, contactez la CPAM afin de l’informer de la future adresse de votre cabinet.

• soit par téléphone au 0 811 709 075 (0,06€/min + prix d’un appel) où un conseiller vous répondra du lundi au vendredi entre 8h30 à 17h30, soit par la messagerie de votre espace pro
• soit en vous rendant dans la rubrique « Échanges » où votre demande sera prise en compte en 48h.

languagePour en savoir plus

Prévenir l’Agence régionale de santé (ARS)

Si vous changez de région, informez votre nouvelle Agence régionale de santé. Cette fois-ci, pas besoin de prévenir celle de votre ancienne région. C’est l’ARS de votre nouvelle région qui s’occupera des modifications avec l’ancienne région. Vous allez recevoir un nouveau numéro ADELI.

Prévenir l’URSSAF

Enfin, pour obtenir votre numéro SIRET, tournez vous vers l’URSSAF de votre nouvelle région qui pourra transmettre le nouveau numéro à votre caisse de retraite.

N'oubliez pas par ailleurs de prévenir tous les organismes auxquels vous êtes rattaché (CARMF, impôts etc.).

À la une

Observatoire de la sécurité : Un nouveau record d’incidents

Le Conseil national de l’Ordre des médecins a publié le 4 avril les résultats de l’Observatoire de la sécurité des médecins pour l’année 2018.

Avec 1 126 déclarations d’incidents, l’année 2018 marque un nouveau record. C’est 9% de plus qu’en 2017 où, pour la première fois la barre symbolique des 1000 déclarations avait été franchie.
Les généralistes sont les médecins les plus affectés : ils sont à l’origine de 70% des déclarations alors qu’ils représentent 44% de la population médicale globale.
L’Île-de-France (171 déclarations), les Hauts-de-France (162) et l’Occitanie (151) sont les trois régions les plus touchées.
Parmi les motifs principalement évoqués par les médecins pour expliquer ces incidents, 31% font suite à un reproche relatif à une prise en charge, 17% à un vol, 16% à un refus de prescription (de médicament ou de certificat, par exemple), 11% à un temps d’attente jugé excessif, et 11% à une falsification de document (ordonnance ou certificat, par exemple).
Les médecins victimes d’incidents ne portent encore que peu plainte, bien que l’Ordre s’associe systématiquement à ces dernières. Ainsi, près d’un quart (23%) des médecins victimes d’agressions physiques n’ont déposé ni plainte ni main courante, une proportion qui monte à 34% chez les médecins victimes de vandalisme, et à 69% chez les médecins victimes d’agressions verbales.
Face à ces constats, l’Ordre demande aux préfets d’accélérer les projets développés aux côtés des conseils départementaux de l’Ordre pour structurer réellement l’action de l’État dans la protection des médecins. Des référents sécurité ont également été nommés dans tous les Conseils départementaux de l’Ordre afin de répondre à l’urgence en accompagnant nos confrères. Tous les acteurs doivent poursuivre et approfondir encore leur action commune pour protéger les médecins et les internes.

Le chiffre du mois

0800 288 038
Le numéro unique d’écoute et d’assistance créé par l’Ordre des médecins change et devient le 0800 288 038. Destinés aux médecins et internes en difficulté ce numéro joignable tous les jours et 24h/24, offre la possibilité de parler de façon anonyme à un psychologue clinicien, ou un interlocuteur spécifiquement formé pour évoquer toute difficulté financière, administrative, juridique ou autre...

Les actus

Quels sont les déterminants à l’installation ?

Plus de 15 300 médecins installés, internes et remplaçants exclusifs ont répondu à la vaste enquête lancée début janvier, par la Commission jeunes médecins du Cnom sur les déterminants à l’installation en libéral.
L’objectif ? Tenter de comprendre pourquoi, alors que 72% des internes envisagent de s’installer en libéral à court terme (en activité mixte, en groupe ou en MSP), ils ne sont que 13% à opter pour cet exercice lors de leur première inscription à l’Ordre, et 35% 5 ans après.
« Pour trouver des solutions favorisant l’installation des jeunes médecins, il faut avant tout les écouter et considérer leurs attentes », explique le Dr Bruno Boyer, président de la Commission jeune médecins. Les réponses indiquent ainsi que le mode d’exercice dépend du réseau de professionnel existant, des horaires ou du rythme de travail mais aussi de l’appréhension du risque économique. Quant au choix du lieu d’installation, il est lié avant tout aux services publics proposés par le territoire, de la proximité et du projet de vie familial.

Menace de grève d’IVG : l’Ordre porte plainte

Le Conseil national de l'Ordre des médecins (Cnom) réuni en session a décidé, vendredi 5 avril, de porter plainte devant la juridiction ordinale contre trois responsables du Syndicat national des gynécologues et obstétriciens de France (Syngof) pour « déconsidération de la profession ». Dans une newsletter envoyée le 12 mars à ses adhérents, le syndicat avait appelé à se « tenir prêts à arrêter la pratique des IVG » pour se faire entendre du ministère de la Santé.
Le Cnom estime que le droit à l'IVG est un acquis majeur des femmes, et qu’il ne saurait être mis en balance comme moyen de faire aboutir une revendication syndicale.

Que veulent les médecins ?

Mi-février, le Cnom a invité chaque médecin à prendre part au Grand débat initié par le Gouvernement, notamment via un espace d’expression en ligne créé spécifiquement pour l’occasion.
Près de 3500 contributions ont ainsi été reçues.
Principales préoccupations exprimées par les répondants : l’hôpital (manque de moyens matériels et humains, dégradations de l’environnement de travail, difficultés à exercer, souffrance des soignants…) et l’accès aux soins. Les médecins ont pointé un exercice paralysé sous le poids des charges, des contrôles et des contraintes administratives. Ils plaident notamment pour un retour des médecins dans les décisions liées à la gestion des établissements et de l’offre de soins, une formation mieux adaptée aux réalités du terrain et à la diversité des modes d’exercice, et davantage de moyens alloués aux initiatives locales, à l’incitation à l’installation et au déploiement de la télémédecine.
Ces contributions viendront enrichir le travail du Conseil national de l’Ordre auprès du Gouvernement et des parlementaires dans les mois à venir.

À découvrir

Le Conseil national de l’Ordre des médecins vient de publierlocal_library une synthèse présentant quelques faits et chiffres saillants préalables à l'édition complète du rapport d'activité qui sera publiée en mai 2019.
 

 

En images

Derrière l’écran, une médecine (presque) comme les autres.
Le nouveau numéro du bulletin de l’Ordre  vous propose un reportage dans le Loiret où plusieurs communes rurales frappées par la désertification médicale tentent l’aventure de la télémédecine.
 

En veille

Accès au dossier médical : un droit trop souvent bafoué

Dans la continuité des échanges réguliers entre le Conseil national et la Commission Nationale Informatique et Liberté, notre attention vient d’être attirée sur le fait que la CNIL reçoit régulièrement un nombre significatif de plaintes au sujet de la communication des dossiers médicaux.
Depuis janvier 2017, elle a ainsi reçu 80 plaintes concernant les difficultés rencontrées par les requérants pour obtenir la communication de leur dossier médical.

Le Conseil national rappelle que la réglementation établit que le patient peut accéder aux informations concernant sa santé directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'il désigne et en obtenir communication au plus tard dans les huit jours suivant sa demande et au plus tôt après qu'un délai de réflexion de quarante-huit heures aura été observé. Ce délai est porté à deux mois lorsque les informations médicales datent de plus de cinq ans.
La consultation sur place est gratuite. Lorsque le demandeur souhaite la remise de copies, les frais à sa charge ne peuvent excéder le coût de la reproduction et, le cas échéant, de l'envoi des documents.

Afin de prévenir tout contentieux, le Cnom rappelle que le médecin doit accéder à la demande du patient qu’il s’agisse d’un dossier informatisé ou non. Les médecins, comme tous les professionnels de santé sont tenus de se conformer aux dispositions du RGPD relatifs à l’information des personnes, au droit d’accès et au droit d’opposition ainsi qu’à celles de la loi « Informatique et libertés », notamment son article 43 qui porte sur l’exercice du droit d’accès par la personne concernées à son dossier médical.  

Les tests osseux conformes à la Constitution

Le Conseil constitutionnel a déclaré conforme à la Constitution l’article 388 du Code civil concernant les tests osseux aux fins de détermination de l’âge d’un présumé mineur étranger non accompagné. Une question prioritaire de constitutionnalité (QPC) avait été soumise au Conseil constitutionnel par un jeune Guinéen, au sujet des tests osseux. La QPC était soutenue par des associations, telles que Médecins du monde ou la Ligue des droits de l’homme, qui considèrent ces examens contraires à l’impératif de protection de l’intérêt supérieur de l’enfant. La décision du Conseil constitutionnel souligne aussi les règles qui s’imposent pour la réalisation des tests osseux et les limites de leur validité en relevant qu’« il est établi que les résultats de ce type d’examen peuvent comporter une marge d’erreur significative ».


 

Les caractères du consentement

Le consentement doit être "libre et éclairé". Cela signifie qu’il ne doit pas être obtenu sous la contrainte.
Le patient doit donner son consentement après avoir reçu préalablement du médecin une information claire, complète, compréhensible et appropriée à sa situation.

L’article 36 du code de déontologie médicale (article R.4127-36 du code de la santé publique) et ses commentaires définissent précisément les modalités de recueil du consentement du patient. “Les actes médicaux justifiant ce consentement doivent être entendus au sens large : en commençant par l’examen clinique habituel dont certains gestes peuvent être désagréables, comprenant d’éventuelles investigations complémentaires, différents traitements, la surveillance du traitement et de ses suites ; le consentement du patient porte également sur sa participation éventuelle à la formation d’étudiants ou de professionnels de santé (article L.1111-4, 8ème alinéa du code de la santé publique).
Le fait d'intervenir sur un patient contre son consentement est pour un médecin une faute qui engage sa responsabilité civile et l'expose à une sanction disciplinaire.” Voir aussi la page “Informer le patient”.

Les commentaires de l’article 36 du code de déontologie médicale distinguent aussi deux situations dans lesquelles le recueil du consentement obéit à des règles particulières :

• Le mineur
  Ce sont les titulaires de l'autorité parentale qui prennent les décisions relatives à la santé du mineur. Mais s’il est apte à exprimer sa volonté, son consentement doit être systématiquement recherché et les titulaires de l'autorité parentale doivent concerter leur volonté avec celle du mineur.
• Le majeur sous tutelle
  S’il est apte à exprimer sa volonté, son consentement doit être recherché. S’il est hors d’état de consentir aux soins en raison d’une altération de ses facultés mentales, le tuteur prend alors le relais mais de façon encadrée.

La forme du consentement

Le consentement du patient doit être exprès. Il doit donc être donné de façon manifeste et claire, par oral. Il n’y a pas de formalisme en matière de recueil du consentement : l'expression du consentement du patient n'est pas subordonnée à l'établissement d'un écrit.

Le législateur est toutefois intervenu pour rappeler la nécessité d’un consentement écrit du patient pour certains actes médicaux et pour en fixer les modalités dans des domaines particuliers :

• interruption volontaire de grossesse,
• stérilisation à visée contraceptive,
• recherche impliquant la personne humaine,
• prélèvement d’organes, tissus, cellules et produits du corps humain,
• examen des caractéristiques génétiques d’une personne et identification d’une personne par ses empreintes génétiques,
• don et utilisation de gamètes.

Le refus de soins de la part du patient

Le patient peut, même en mettant sa vie en danger, refuser des soins ou retirer à tout moment son consentement. Ce droit au refus est prévu par la loi (article L.1111-4 du code de la santé publique).

Si le patient, en état d'exprimer sa volonté, refuse ce qui lui est proposé au risque de sa vie, le médecin ne doit pas se satisfaire d'un seul refus. Il doit s’efforcer de le convaincre en lui apportant à nouveau toutes les précisions nécessaires, en s’assurant qu’elles sont correctement comprises. Le patient peut solliciter l’avis d’un autre médecin.
Il peut être indiqué parfois, en cas de refus du patient, de lui faire consigner ce refus par écrit, ne serait-ce que pour lui signifier d'une autre manière la gravité de sa décision. Un tel document qui doit figurer au dossier ne décharge pas le médecin de ses responsabilités mais peut attester que le patient a bien été informé.
Le médecin doit respecter la volonté du patient après l'avoir informé des conséquences de sa décision et de sa gravité. Dans tous les cas, le patient doit réitérer sa décision dans un délai raisonnable, laquelle sera inscrite dans son dossier médical.
En cas de refus de soins de la part des titulaires de l’autorité parentale ou du tuteur, susceptible d’avoir des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin est autorisé à passer outre ce refus et à donner les soins indispensables.

Patient hors d’état d’exprimer sa volonté

Sauf urgence ou impossibilité,  le médecin doit alors consulter la personne de confiance ou la famille ou à défaut un des proches du patient avant d’intervenir.

Dans le cas où tout retard serait préjudiciable au patient (urgence ou impossibilité de joindre qui que ce soit), le médecin est autorisé à prodiguer les soins nécessaires à la survie du patient sans avoir obtenu le consentement requis habituellement.

 

Le contenu de l’information délivrée au patient

Selon l’article 35 du code de déontologie médicale (article R.4127-35 du code de la santé publique), “le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension.”

Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé, dit la loi (article L1111-2 du code de la santé publique). L’information que vous devez délivrer au patient doit lui permettre de décider en connaissance de cause. Elle doit être aussi détaillée que possible et porte sur :

• les différentes investigations, traitements ou les actions de prévention préconisés ;
• leur utilité et leur urgence éventuelle ;
• leurs conséquences ;
• les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ;
• les autres solutions possibles ;
• les conséquences prévisibles en cas de refus ..

Le droit du patient à l'information s'exerce avant tout acte médical, de soins, d’investigation ou de prévention. Si, postérieurement, des risques nouveaux sont identifiés, le patient doit en être informé (sauf s’il est impossible de le retrouver).

Lorsque plusieurs professionnels de santé interviennent, chacun informe le patient des éléments relevant de son domaine de compétences en les situant dans la démarche globale de soin.

Comment informer le patient ?

Cette information doit être claire, loyale et appropriée, précise l’article 35 du code de déontologie médicale. Les qualités de l'information : elle doit être synthétique, hiérarchisée, compréhensible et personnalisée. Elle doit présenter les alternatives possibles, les bénéfices attendus ainsi que leurs inconvénients et les risques éventuels.

La délivrance de l’information se fait dans le cadre d’un entretien individuel. Celui-ci doit permettre un dialogue avec le patient. Cela nécessite un environnement adapté, du temps, de la disponibilité et du tact de la part du médecin. L'information peut être délivrée de manière progressive s'il y a lieu.

L’information, qui est toujours orale, est primordiale. En complément de cette information, un document écrit peut être remis au patient pour lui permettre de s’y reporter. Ce document d’information a pour seul objet de donner au patient des renseignements écrits et n’a pas à être signé par le patient.

Traçabilité de l’information

Il incombe au médecin de prouver qu'il a exécuté son obligation de délivrance de l'information auprès du patient. Cette preuve peut être apportée par tout moyen. C’est pourquoi il est indispensable de mentionner dans le dossier du patient les informations qui lui ont été délivrées, par qui et à quelle date, ainsi que les difficultés éventuellement rencontrées lors de leur délivrance.

Volonté du patient d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic

Lorsque le patient exprime la volonté de ne pas être informé, cette volonté doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission. Dans ce cas, seul le patient est destinataire de l’information.

L’information du mineur et du majeur protégé

Les mineurs et majeurs protégés ont le droit d’être informés sur leur état de santé et de participer à la prise de décision les concernant d’une manière adaptée à leur degré de maturité (pour les mineurs), et à leurs facultés de discernement (pour les majeurs sous tutelle).

Pourquoi informer le patient ?

Sur son état de santé

La Haute Autorité de Santé a émis en mai 2012 une série de recommandations de bonne pratique relatives à la délivrance de l'information à la personne sur son état de santé. L'objectif est d'aider notamment le médecin à dispenser au patient une information pertinente, de qualité et personnalisée. Un dossier complet sur la délivrance de l'information au patient est disponible sur le site de la Haute autorité de santé.

Délivrer une information personnalisée

L’information tient compte de la situation du patient dans ses dimensions psychologique, sociale et culturelle. En cas de maladie, elle porte sur ses caractéristiques et son évolution, y compris en ce qui concerne la qualité de vie du patient. Les préférences du patient et son mode de vie doivent être pris en compte dans les différentes options que vous lui proposez : souhaite-t-il une thérapie médicamenteuse ou non ? La thérapie est-elle contraignante pour son mode de vie ? Souhaite-t-il envisager une poursuite des soins seul ?

Obtenir un consentement libre et éclairé

Une bonne information doit permettre au patient de prendre les décisions concernant sa santé en donnant son consentement libre et éclairé. Il ne peut être donné sans connaissance des différents choix possibles.. Une fiche pratique sur le consentement est consultable sur notre site.
 


 

Les médecins peuvent saisir les instances de l’Ordre à cette adresse https://sve.ordre.medecin.fr/

En effet les locaux des professionnels de santé ouverts aux patients sont des établissements recevant du public (ERP) de catégorie 5. A ce titre, ils doivent respecter les critères légaux  d’accessibilité aux personnes handicapées fixés par la loi du 11 février 2005.

L’accessibilité des cabinets médicaux

Pour simplifier la tâche des médecins, le conseil national de l'Ordre des médecins a contribué à l'élaboration du guide « picture_as_pdfLes locaux des professionnels de santé : réussir l’accessibilité» publié par la Délégation ministérielle à l’accessibilité.

• Si votre lieu de soin est déjà accessible (y compris par dérogation, voir ci-dessous), vous devez transmettre en préfecture un document attestant de son accessibilité (attestation d’accessibilité). Pour les ERP de 5e catégorie, il peut s’agir d’une déclaration sur l’honneur selon les modèles-types disponibles sur le site du ministère.
• Si votre cabinet n’est pas aux normes, vous devez déposer une demande d’autorisation de travaux ou de permis de construire de mise en conformité totale sous peine de sanctions administratives et pénales.

À noter : il n’existe aucune agence officielle en charge de la gestion de l’accessibilité des locaux professionnels. Vous n'êtes donc pas tenu de répondre aux sollicitations parfois agressives de sociétés commerciales qui vous contactent à ce sujet.
Pour les médecins qui y auraient répondu pensant qu’il s’agit d’un organisme officiel, il convient de contacter le service de protection juridique de votre assureur en responsabilité civile professionnelle pour qu’il vous assiste dans les démarches à effectuer pour obtenir le remboursement de la somme versée à cette société si vous n’entendez pas bénéficier de leurs prestations.

Vous pouvez également immédiatement adresser une demande de remboursement à cette société par lettre recommandée avec accusé réception.
 

Un autodiagnostic pour votre cabinet

Un outil d’autodiagnostic est disponible sur le site du ministère. Cet outil peut être particulièrement utile pour les médecins qui s’installent pour la première fois ou qui changent de locaux. Une installation dans des locaux neufs ne pose pas, en principe, difficulté puisque ces locaux doivent répondre obligatoirement aux normes d’accessibilité des personnes handicapées.

Les dérogations

Des dérogations peuvent être accordées dans certains cas :

• une impossibilité technique résultant de l’environnement du bâtiment ;
• des contraintes liées à la conservation du patrimoine architectural ;
•  une disproportion manifeste entre la mise en accessibilité et ses conséquences (coût, impacts sur l’usage du bâtiment) ;
• le refus des copropriétaires de réaliser les travaux de mise en accessibilité d’un ERP existant ou créé dans l’immeuble existant au 28 septembre 2014. La dérogation est accordée de plein droit si le cabinet est déjà existant. Ce n’est pas le cas si le cabinet est créé.

Il convient de rappeler que les dérogations accordées sont pérennes sauf celle pour disproportion manifeste. Par ailleurs, seule une partie du cabinet peut être mise aux normes de l’accessibilité.

Le registre public d’accessibilité

Un registre public d’accessibilité doit être élaboré. Ce registre a pour but d’informer le public sur le degré d’accessibilité de l’établissement et de ses prestations. Il est consultable sur place au principal point d’accueil du cabinet sous format papier ou dématérialisé.
Ce registre doit contenir :

• l’attestation d’accessibilité lorsque l’établissement était aux normes au 31 décembre 2014 ;
• l’attestation d’achèvement des travaux attestant de la prise en compte des règles relatives à l’accessibilité ;
• lorsque l’établissement fait l’objet d’un agenda d’accessibilité programmée : le calendrier doit être joint ainsi que l’attestation d’achèvement lorsque les travaux seront terminés ;
• les arrêtés préfectoraux accordant les dérogations s’il y en a eu ;
• la notice d’accessibilité lorsque l’établissement a fait l’objet d’une autorisation de construire, d’aménager ou de modifier un établissement ;
• une information complète sur les prestations fournies dans l'établissement : l’indication qu’il s’agit d’un cabinet médical est suffisante ;
• la description des actions de formation des personnels chargés de l'accueil des personnes handicapées et leurs justificatifs : pour les ERP de 5ème catégorie comme les cabinets médicaux, la plaquette d’aide à l’accueil des personnes handicapées suffit.

Une fiche de synthèse du registre doit également être établie. Celle-ci peut être affichée ou installée au principal point d’accueil de l’établissement. Un modèle de fiche de synthèse est disponible sur le site du Ministère de la Transition écologique et solidaire

Le médecin locataire

Dans le cas où le médecin est locataire, il convient de se référer au bail pour savoir à qui incombent les travaux de mise en accessibilité. Si le bail ne prévoit rien, les démarches et les travaux sont à la charge du propriétaire.
En revanche, si le bail prévoit que les travaux prescrits par l’administration incombent au locataire, le médecin louant son cabinet devra effectuer les démarches et les travaux.
Il est toutefois à noter que la loi prévoit que les démarches sont réalisées par le propriétaire ou l’exploitant de l’établissement.
Les assureurs en responsabilité civile professionnelle ont indiqué pouvoir aider les médecins dans leurs démarches.