Rapport adopté le vendredi 28 septembre 2018
Mis à jour le 8 octobre 2021

L’actualité récente a conduit le CNOM a actualisé le rapport adopté le 28 septembre 2018.

Il convient de relever que l’article R 4127-25 du CSP (article 25 du code de déontologie médicale)  n’est pas applicable à l’hypothèse d’une consultation assurée à distance pour un patient installé dans les locaux commerciaux d’un professionnel de santé ou dans tous autres locaux commerciaux, dès lors que le médecin n’exerce pas lui-même dans le local commercial mais dans ses locaux professionnels ou à son domicile.

Si certaines de ces situations peuvent être compatibles avec la déontologie médicale des lors qu’elles sont encadrées, d’autres sont inacceptables.

1-    Téléconsultations dans les locaux commerciaux de professionnels de santé

Dans le cadre d’une téléconsultation (qui a pour objet de permettre à un professionnel médical (médecin/chirurgien-dentiste/sage-femme) de donner une consultation à distance à un patient), un professionnel de santé (1)  peut être présent auprès du patient et, le cas échéant, assister le professionnel médical (cf. articles L6316-1 et R6316-1).

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 a d’ailleurs ouvert la possibilité aux professionnels de santé et notamment aux pharmaciens de négocier dans le cadre des discussions conventionnelles leur participation à l’activité de télémédecine (article 54 de la loi n°2017-1836). Cependant, les modalités de l’assistance ou de la participation à l’activité de télémédecine ne sont pas définies.

On rappellera que pharmaciens, audioprothésistes et opticiens, qui exercent dans des locaux commerciaux, doivent en principe disposer d’espaces de confidentialité  (2).

Dans le cadre de téléconsultations dans les locaux de professionnels de santé, la question se pose de la conformité de cette situation à l’article 23 du code de déontologie médicale : l’interdiction faite par la plateforme de télémédecine au professionnel de santé (dans les locaux duquel le patient est pris en charge) d’inciter celui-ci à l’achat de ses produits et l’information du patient selon laquelle il n’est tenu d’aucune obligation d’achat suffisent-elles à lever le conflit d’intérêt et le risque de compérage ?

Le CNOM a considéré que le principe de la réalisation par le médecin de téléconsultations proposées à des patients installés dans les locaux commerciaux de professionnels de santé ne constituait pas en lui-même une atteinte à la déontologie (notamment à l’article 23) sous réserve du respect d’un certain nombre de conditions.

Trois conditions ont été posées pour encadrer la participation du médecin à cette activité réalisée à distance du local commercial :

• la téléconsultation doit être réalisée dans l’espace de confidentialité aménagé dans les locaux commerciaux des professionnels de santé,
• la téléconsultation doit toujours s’inscrire dans le cadre du parcours de soins et du dispositif conventionnel, ou, en tout état de cause, s’inscrire dans un ancrage territorial permettant la réalisation d’examen clinique chaque fois que l’état de santé du patient le rend nécessaire et garantissant la continuité des soins,
• le professionnel de santé qui accueille le patient bénéficiant de la téléconsultation ne doit en aucun cas procéder à un quelconque affichage ou publicité sur cette activité réalisée dans ses locaux.
  On constate que cette condition, qui permet d’éviter que le médecin soit accusé d’avoir manqué à ses obligations déontologiques, est rarement rempli et le CNOM a signalé cette situation au Conseil national de l’Ordre des pharmaciens ainsi qu’aux CROP.

2-    Téléconsultations dans les locaux commerciaux hors locaux des professionnels de santé (supermarchés, …)

Certaines propositions de téléconsultations dans des locaux commerciaux conduisent les médecins à exercer la médecine comme un commerce en contradiction avec l’article 19 du code de déontologie médicale , dans des conditions de nature à déconsidérer la profession en contradiction avec l’article 31 et dans des conditions ne garantissant pas toujours la confidentialité de la vie privée.

Ainsi, en est-il des cabines de téléconsultation ouvertes dans l’enceinte de supermarchés, qui au demeurant ont donné lieu à des campagnes publicitaires de la part de ces enseignes à leur bénéfice comme à celui des médecins qui ont donné des téléconsultations dans ce cadre.

Le Conseil national a demandé au Ministre des solidarités et de la santé de prendre les mesures réglementaires ou de proposer les mesures législatives nécessaire pour mettre un terme à des opérations commerciales, qui en dehors de toute organisation territoriale et de tout parcours de soins, réduisent la consultation médicale à une activité commerciale.



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1- Infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, ergothérapeutes, psychomotriciens, orthophonistes, orthoptistes, manipulateurs radio, techniciens de laboratoire, audioprothésistes, opticiens lunetiers, prothésistes, diététiciens, pharmaciens

2 - Article 8 de la convention nationale organisant les rapports entre les pharmaciens titulaires d’officine et l’Assurance Maladie « Le pharmacien prévoit dans son officine un espace de confidentialité où il peut recevoir isolément les patients. Cet espace est réputé adapté dès lors qu’il permet un dialogue entre le pharmacien et le patient en toute confidentialité ».

Article D4362-18 - L'opticien-lunetier déterminant la réfraction reçoit le patient dans l'enceinte du magasin d'optique-lunetterie ou dans un local y attenant, conçu de façon à permettre une prise en charge dans les bonnes conditions d'isolement phonique et visuel et d'assurer la confidentialité des informations échangées par la personne lors de l'examen optique.

Article D4361-19 - Le local réservé à l'activité professionnelle d'audioprothésiste comprend :
1° Soit un cabinet et une cabine insonorisée, soit une salle de mesures audioprothétiques d'un volume utile minimum de quinze mètres cubes. Dans les deux cas, le niveau de bruit dans les conditions normales d'utilisation n'excède pas quarante décibels A exprimé en niveau constant équivalent sur une durée de mesure d'une heure ; ce temps de réverbération ne doit pas, pendant les mesures audioprothétiques, y être supérieur à 0,5 seconde à la fréquence de 500 hertz ;
2° Une salle d'attente distincte de la salle de mesures audioprothétiques ;
3° Un laboratoire isolé de la salle de mesures audioprothétiques lorsqu'il y a fabrication d'embouts ou de coques.



 

Alors que de nombreux médecins font et feront face dans les mois à venir à des difficultés importantes,  le conseil national de l’Ordre des médecins a décidé, en complément de son action habituelle d’entraide, d’allouer une enveloppe financière supplémentaire de 4 millions d’euros pour soutenir les médecins et leurs familles victimes des conséquences de la pandémie de Covid-19.

Depuis le début de la crise sanitaire sans précédent à laquelle nous faisons face, la mobilisation des médecins aux côtés de leurs patients a été totale.

Certains médecins l’ont tragiquement payé de leur vie. L’Ordre des médecins tient à leur rendre hommage. Leur sacrifice dans le dévouement fait l’honneur de notre profession.

De nombreux médecins font et feront face dans les mois à venir à des difficultés importantes. Le conseil national de l’Ordre des médecins tient à leur assurer que l’entraide confraternelle, qui est une mission constitutive de notre institution, sera pleinement mobilisée à leur service dans cette période et les accompagnera quelles que soient les difficultés qu’ils pourront rencontrer, dès à présent comme dans le moyen et le long terme.

En premier lieu, le CNOM tient à rappeler le plein fonctionnement, depuis le début de la crise, du numéro vert d’écoute et de soutien aux médecins et aux internes. Accessible 24h sur 24 et 7 jours sur 7, le 0800 288 038 peut orienter tout médecin vers des structures d’accompagnement pour l’ensemble des problématiques auxquelles il peut faire face, qu’il s’agisse du soutien psychologique, de problématiques d’organisation de son activité, ou encore de problèmes de santé.

Par ailleurs, et en complément de son action habituelle d’entraide, le conseil national de l’Ordre des médecins a décidé, en ces circonstances particulières et difficiles, d’allouer une enveloppe financière supplémentaire de 4 millions d’euros pour soutenir les médecins et leurs familles en grande difficulté, victimes des conséquences de la pandémie de Covid-19. Cette enveloppe vient s’ajouter aux moyens importants d’ores et déjà alloués dans le budget du CNOM à l’entraide ordinale. Sont particulièrement ciblés par ce dispositif exceptionnel les ayants droits de nos confrères décédés.

Le CNOM invite tout médecin qui ferait face à des difficultés liées à la pandémie à se rapprocher de la commission nationale d’entraide, en téléchargeant un dossier d’entraide. 
Toutes les demandes ainsi faites seront étudiées par la commission nationale d’entraide.

 

Après avoir fait part publiquement de ses interrogations, l’Ordre des médecins se déclare satisfait des garanties données par le Gouvernement et des avancées apportées par le débat parlementaire au projet de loi prorogeant l’état d’urgence sanitaire. Dans ces conditions, il s’inscrit aujourd’hui en soutien des dispositifs qu’il instaure, notamment en ce qui concerne la détection et l’isolement en milieu familial des malades et de leurs contacts.

L’Ordre des médecins, garant du secret médical qui est le socle de la confiance entre le médecin et son patient, savait et partageait les interrogations et l’inquiétude que posait ce projet de loi. Il n’a dès lors eu de cesse, par une action déterminée dans les jours qui ont précédé son adoption, d’obtenir du Gouvernement et des parlementaires que ce texte respecte pleinement le secret médical.

Des garanties importantes ont ainsi été obtenues :

Sur la nature des données personnelles de santé qui seront collectées et qui ne concerneront que le statut des patients relativement au Covid-19 ;

• Sur l’information que le médecin doit apporter au patient ;
• Sur l’interdiction de communiquer ces données à des tiers sauf accord exprès de la personne ;
• Sur la transparence quant à l’utilisation faite de ces données ;
• Sur le caractère limité dans le temps de la conservation de ces données ;
• Sur le contrôle de ce système par la CNIL, par un comité de suivi où nous revendiquons d’être présents en votre nom et par la société civile.

Comme le demandait l’Ordre des médecins, le projet de loi adopté par le Parlement a créé pour le Covid-19 un nouveau cadre de maladie à déclaration obligatoire, qui s’appuie sur le régime déjà en vigueur pour ces maladies même s’il comporte des spécificités liées à l’épidémie en cours. Ce dispositif respecte pleinement les principes déontologiques et l’éthique de responsabilité qui nous guident.

Communiquée le 11 mai 2020, la décision du Conseil Constitutionnel, gardien des droits et libertés fondamentales, valide ce dispositif législatif et conforte l’institution ordinale dans ses exigences. Après avoir relevé que le dispositif mis en place avait une vocation exclusivement sanitaire, il a exclu que des acteurs sociaux intervenant auprès des personnes en isolement aient accès aux informations collectées dans des systèmes d'informations créés ou adaptés dans le seul but de renforcer les moyens de la lutte contre l'épidémie.

Parce que les médecins partagent les enjeux vitaux de santé publique, ils pourront dès lors pleinement s’engager pour accompagner leurs patients dans le déconfinement en garantissant pleinement leurs droits.

La loi prévoit la création d’un système d’information permettant de recenser les personnes infectées par le coronavirus et les personnes ayant été en contact avec celles-ci, dans l’objectif de la rupture des chaînes de transmission virale. Ce dispositif aura une durée très limitée.

Dans le cadre du déconfinement, les médecins resteront les premiers engagés pour cet objectif et l’Ordre sera à leurs côtés, garant de la protection du secret médical qui protège les patients.

La loi fait du Covid-19 une maladie à déclaration obligatoire, dans un système spécifique et très temporaire.

Pour que la déontologie et l’éthique médicales ne soient pas remises en cause par ce dispositif, l’Ordre des médecins a demandé les garanties nécessaires, qui sont à présent inscrites dans la loi.

Information et consentement du patient / de la personne

Quelles informations le médecin doit-il donner au patient suspect de Covid-19 lors de la première consultation ?

Il doit informer le patient des conséquences du diagnostic éventuel de Covid-19 (positivité du test virologique ou éléments cliniques et paracliniques probants).

• Transmission à la plateforme de ses données personnelles d’identification et permettant de le joindre ainsi que son statut Covid+ et les éléments strictement nécessaires sur lesquels repose ce diagnostic.
• Isolement du patient.
• Possible identification, contact, test et quatorzaine des personnes vivant à son foyer et des autres personnes contacts.
• Mobilisation d’une équipe de soutien (ou « brigade »)
• Prise en charge médicale individuelle, indépendante du dispositif collectif et dont les informations ne seront pas partagés.

Il s’agit d’éviter la contamination de ses proches et de tiers, et d’assurer sa protection et celle des autres.

Le consentement du patient atteint de Covid-19 est-il nécessaire à la transmission de sa maladie ?

Non.

La loi a rendu obligatoire la transmission du diagnostic de la maladie.
Toutefois le médecin devra s’assurer, conformément à ses obligations déontologiques, que le patient a bien compris que cette information sera communiquée et dans quelle finalité.

L’identité du patient atteint de Covid-19 ne sera indiquée aux personnes contacts que s’il donne son consentement express à cette révélation.

Le consentement des personnes vivant à son foyer ou des autres personnes contacts est-il nécessaire à la transmission des informations qui les concernent ?

Non.

Ce consentement pourrait être recherché mais ce n’est pas ce que la loi a prévu pour des raisons d’efficacité.

A quel moment le médecin communique-t-il l’information à la base de données ?

Quand, à réception du test virologique, il porte son diagnostic sur la base du test ou des éléments probants.  

Que doit faire le médecin si le patient refuse la réalisation du test virologique ?

Le médecin ne doit pas se satisfaire d'un seul refus du patient. Il doit s’efforcer de le convaincre en lui apportant à nouveau toutes les précisions nécessaires, en s’assurant qu’elles sont correctement comprises. Le patient peut solliciter l’avis d’un autre médecin.

La déclaration sur le système d’information

Quel médecin peut recevoir en consultation le patient suspect de Covid-19 et l’enregistrer dans la base de données?

Même si les médecins généralistes et plus particulièrement les médecins traitants seront en première ligne, la loi n’exclut pas que d’autres médecins, en ville ou à l’hôpital, initient cette démarche.

Dans ce cas  le médecin traitant est informé dans le cadre habituel.

Le laboratoire de biologie médicale lui adresse le résultat du test virologique.

La consultation et l’enregistrement dans la base de données peuvent-ils être réalisés en téléconsultation ?

Oui.

La téléconsultation peut supporter au même titre que la consultation présentielle la mise en application de l’article 11 de la loi. La prescription du test virologique pourra être adressée au patient ou au laboratoire de biologie médicale par tout moyen adapté.

Quel sera la place du médecin par rapport à l’équipe de soutien ?

Le médecin reste indépendant de cette équipe.

La relation de soin persiste en dehors de l’équipe de soutien, les données n’en sont pas partagées.
Le médecin reste le défenseur de l’intérêt de son patient éventuellement isolé.

Le médecin a-t-il à se charger de la création de ces équipes de soutien ?

Non.

Ces équipes, chargées du soutien de proximité, sont installées et mises en place par l’assurance maladie au niveau 2 et par la puissance publique au niveau 3.

Est-t-il possible d’inscrire un patient ou un cas contact si le médecin ne dispose pas d’un outil informatique disponible ? Existe-t-il une procédure « accompagnée » par la plate-forme ?

L’assurance maladie a prévu un dispositif d’accompagnement animé par un praticien de son service médical, avec une ligne d’appel téléphonique dédiée qui sera communiquée par territoires.

Recensement des personnes contacts

Ai-je le droit d’enregistrer dans la base de données les personnes vivant au foyer du patient atteint de Covid-19 ?

Oui.

La loi m’y autorise sur la base des informations que le patient me communique.

Mais c’est dans la préoccupation habituelle de la sécurité des membres du foyer de mon patient que s’inscrit cette démarche.

Suis-je obligé d’enregistrer ces personnes ?

Non.

La loi ne l’impose pas, même si cette démarche permet d’éviter la propagation très rapide de la maladie.

Ai-je le droit d’enregistrer sur la base de données les personnes contacts du patient atteint de Covid-19 ?

Oui.

La loi m’y autorise avec l’accord du patient atteint de Covid-19 et sur la base des informations qu’il me communique

Le médecin peut, s’il le souhaite, enregistrer les coordonnées de ces personnes à l’exclusion de toute autre information les concernant.

Dans ce cas il devra informer le patient sur les conséquences de cette inscription pour les personnes  contacts.

Suis-je obligé de le faire ?

Non la loi m’y autorise mais ne m’y oblige pas.

L’identité du patient sera-t-elle révélée aux personnes contacts enregistrées dans la base de données ?

Non, sauf si le patient l’a expressément souhaité.

La sécurité des données partagées

La sécurité des données que je transmettrai est-t-elle garantie ?

Oui.

La CNIL, qui est une autorité indépendante, s’en est assurée conformément à ses missions. Elle a donné un avis et fera des contrôles.

Vous allez communiquer ces données strictement limitées dans un espace spécifique de ameli pro, logiciel de l’assurance maladie avec lequel vous avez l’habitude de travailler pour la gestion des dossiers de vos patients en ALD ou arrêts de travail et bien d’autres données.

Combien de temps les données sont-elles conservées ?

Ces données seront détruites au plus tard trois mois après leur collecte.

Ces garanties permettent à vos patients de confier ces informations en toute confiance.
 

Le secret

Secret professionnel / Secret médical : les questions légitimes que vous vous posez

Ai-je le droit de signaler l’atteinte par Covid-19 de mon patient ?

Oui.

La loi d’urgence sanitaire introduit une dérogation à l’article L.1110-4  du CSP pour lutter contre l’épidémie de Covid-19.

Suis-je tenu de le faire ?

Oui.

Suis-je en contradiction avec mes obligations déontologiques lorsque je le fais?

Non

Pourquoi ?

Notre référence est notre Code de déontologie médicale.

Deux articles sont en rapport direct avec la situation de pandémie que nous affrontons :

• L’article 4, bien connu, concerne le respect du secret médical ou professionnel, créé dans l’intérêt des patients. Il prévoit que seule la loi peut nous délier du secret. Une dérogation légale temporaire vient de le faire dans des limites très précises et très encadrées.
•  L’article 12 nous oblige et nous protège : « Le médecin doit apporter son concours à l'action entreprise par les autorités compétentes en vue de la protection de la santé et de l'éducation sanitaire. Il participe aux actions de vigilance sanitaire.

La collecte, l'enregistrement, le traitement et la transmission d'informations nominatives ou indirectement nominatives sont autorisés dans les conditions prévues par la loi »

Y-a-t-il tension entre ces deux principes déontologiques ?

Non.

C’est la situation d’une dérogation légale au secret médical, qui reste le principe.
De telles dérogations sont bien connues des médecins.

Pourtant des voix de tous horizons s’élèvent, il faut les entendre.
Il est légitime et nécessaire de s’interroger lorsque des principes aussi importants sont touchés.

L’Ordre s’est entouré de toutes les garanties pour que le dispositif reste dans le cadre strictement nécessaire à la maitrise de la pandémie.

L’Ordre restera le garant du secret professionnel.

Nous souhaitons qu’il participe à la mission de contrôle parlementaire qui veillera aux conditions de mise en œuvre du dispositif, dont il a demandé la création et que la loi a prévu.

Nous espérons que ces réponses simplifieront votre engagement dans cette nouvelle étape de la lutte contre le Covid-19.

Ce n’est pas parce qu’il s’exposerait à ce que sa responsabilité soit mise en jeu que le médecin transmettra, mais dans le cadre de l’éthique de responsabilité qui l’anime.



 

Après avoir pris connaissance du plan de déconfinement présenté par le Premier ministre, le Conseil national de l’Ordre des médecins exhorte le Gouvernement à préciser le rôle du médecin dans le recensement des personnes infectées par le Coronavirus ou susceptibles de l’être, et à garantir le respect du secret médical. Sans ces précisions, les médecins ne pourront pas remplir pleinement leur rôle dans cette phase clé de lutte contre le virus
 
Le projet de loi d’urgence sanitaire prévoit la création d’un système d’information permettant de recenser les personnes infectées par le Coronavirus ou susceptibles de l’être, et les personnes ayant été en contact avec elles. L’Ordre, garant de la protection du secret médical, qui protège les patients, avait invité le Gouvernement à confirmer que celui-ci serait pleinement respecté dans le cadre des « brigades sanitaires ». Or, les précisions indispensables n’ont pas  été apportées à cette heure, ni dans les amendements du projet de loi pour la prorogation d’urgence sanitaire ni dans les déclarations de l’exécutif.
 
C’est pourquoi le CNOM renouvelle sa demande au Gouvernement de garantir que les médecins n’aient en aucun cas à transmettre de données médicales à une plateforme, mais uniquement une donnée d’identification, pour éviter la constitution de fichiers de malades qui contiendraient des données médicales. Tout partage de données médicales de leurs patients serait absolument inacceptable pour les médecins.  
 
Le CNOM demande aux pouvoirs publics :

• De garantir l’utilisation de données uniquement liées au COVID dans les systèmes d’information créés spécifiquement pour le déconfinement ;
• D’affirmer qu’aucun autre élément afférent à l’état de la personne, à ses antécédents et à ses éventuels traitements, autant d’éléments susceptibles de rompre le secret, ne doit être transmis ;
• De déterminer spécifiquement les personnes ayant accès à ces systèmes d’information ;
• De déclarer ces données comme incessibles et ne pouvant faire l’objet d’une rémunération ;
• D’assurer une supervision de la gestion de ces fichiers et des personnes y ayant accès par le CCNE ;
•  D’établir tous les 3 mois, un rapport transparent et public sur l’utilisation des données collectées.

Les médecins seront les premiers engagés dans la phase du déconfinement, notamment dans la lutte contre les chaînes de contamination. Ils joueront un rôle clé dans l’action de proximité au service des patients et de leurs proches. Ce n’est que dans le strict respect du secret médical qu’ils pourront mener à bien cette mission et remplir pleinement leur rôle dans cette phase clé de lutte contre le virus.
 

Dans le cadre de l’examen du projet de loi prorogeant l’état d’urgence sanitaire, l’Ordre rappelle le rôle essentiel des médecins dans la stratégie de déconfinement, notamment dans la mise en place de base de données permettant d’identifier et de rompre les chaines de contamination. Garant du secret médical, l’Institution demande que le texte soit précisé pour clarifier les missions du médecin et l’utilisation des données des patients.

Le Gouvernement a présenté en conseil des ministres du samedi 2 mai 2020, un projet de loi prorogeant l’état d’urgence sanitaire et complétant ses dispositions. Ce lundi 4 mai au Sénat, puis par la suite à l’Assemblée nationale, les parlementaires auront l’occasion de débattre et d’amender ces nouvelles dispositions légales.

Parmi ces mesures, l’article 6 crée « un système d’information aux seules fins de lutter contre l’épidémie de covid-19 » permettant de recenser les personnes infectées par le Coronavirus ou susceptibles de l’être, et les personnes ayant été en contact avec elles.

Cette base de données doit permettre aux équipes mobiles d’identifier et rompre les chaînes de contamination et ainsi s’inscrire dans la stratégie de déconfinement fixée par le gouvernement. L’Ordre des médecins tient à préciser le rôle du médecin dans ce dispositif.

Les médecins sont, plus que quiconque, conscients de la très grande gravité de la pandémie de Covid-19 et de ses conséquences sanitaires, sociales et économiques. Leur implication sans réserve est nécessaire à la réussite du processus de sortie maîtrisée du confinement. Leurs patients, et la population dans son ensemble, attendent d’eux cet engagement.

Dans le même temps, les médecins sont, naturellement et légitimement, très attachés à la préservation du secret professionnel qui protège les patients, le « secret médical ». Même s’ils savent que ces dispositions législatives ont pour objet de lever formellement l’obligation de ce secret dans le cadre du déconfinement, il est important de les sécuriser dans leur participation au dispositif d’intérêt public mis en place, lorsqu’ils seront amenés à communiquer des données médicales personnelles de patients atteints de Covid-19. L’Ordre, garant de la spécificité et de la protection des principes du secret médical, les accompagnera dans ces circonstances inédites. Il restera vigilant à ce que les dérogations prévues restent strictement limitées à la lutte contre la propagation de la pandémie de covod-19 pendant une durée elle aussi strictement limitée.

C’est pour ces raisons que l’Ordre de médecins demande que le projet de loi :

1. Fasse explicitement référence à leur rôle premier dans le dispositif. Il est en effet paradoxal que dans le texte actuel de l’article 6, il ne soit absolument pas fait mention des médecins.
2. Explicite que la nature des données que les médecins seront amenés à transmettre sera strictement limitée aux seules fins de lutter contre la propagation de l’épidémie de Covid-19, durant la période limitée que prévoit la loi.
3. Écarte toute confusion entre cette finalité et la prise en charge médicale individuelle des personnes concernées, qui reste assumée par les médecins et l’équipe de soins dans les conditions habituelles.

La lutte contre la propagation du virus s’appuiera sur les dispositions spécifiques de cette loi, mais les soins donnés aux patients doivent continuer à l’être dans leur intérêt premier.

Le projet de loi ainsi complété doit garantir qu’il ne pourra exister aucun lien entre ce système d’information et toute mise en œuvre d’application technologique mobile de type Stop Covid. Il permettra alors aux médecins de se mobiliser pleinement pour que la levée du confinement ne conduise pas à la perte de la maîtrise de la pandémie de Covid-19 qui a été obtenue.

Les médecins sauront prendre leurs responsabilités ; ils continueront à mériter la confiance de leurs patients.



 

Créé à l’initiative du Conseil national de l’Ordre des médecins, le Comité national contre les violences intra-familiales (CNVIF) s’est réuni pour la première fois ce mercredi 29 avril.

Cette première rencontre a été introduite par la Secrétaire d'État auprès du Premier ministre, chargée de l'Égalité entre les femmes et les hommes et de la Lutte contre les discriminations. Dans un message vidéo, Marlène Schiappa a en effet salué l’engagement des membres du Comité nouvellement créé et leur a apporté son soutien personnel dans cette démarche.

Organisé par le Gouvernement en 2019, le Grenelle contre les violences conjugales a permis une prise de conscience collective et mobilisé de multiples instances au profit de cette grande cause nationale. Le Conseil national de l’Ordre des médecins, mobilisé de longue date pour lutter contre les violences intra-familiales, a souhaité prolonger l’élan de cette démarche par la constitution d’un comité consultatif avec des pouvoirs de recommandations aux pouvoirs publics.

C’est ainsi que ce mercredi 29 avril 2020, le comité national contre les violences intra-familiales (CNVIF) a tenu sa première séance, réunissant :

•  Les institutions ordinales : Conseil national de l’Ordre des médecins, Conseil national de l’Ordre des pharmaciens, Conseil national de l’Ordre des infirmiers, Ordre national des chirurgiens-dentistes, Conseil national de l’Ordre des sages-femmes, Conseil national des barreaux
•  La Haute autorité de santé (HAS)
• La Mission interministérielle pour la protection des femmes victimes de violences et la lutte contre la traite des êtres humains (MIPROF)
• Le Collège de la médecine générale (CMG)
• La Société française de pédiatrie médico-légale (SFPML)
• La Société française de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique (CPRE)
•  L’Institut Women-Safe
• Des personnalités qualifiées : médecins généralistes, pédiatre des hôpitaux et médecin légiste, médecin de PMI et gynécologue, chirurgiens, avocat et avocate, juriste, magistrate
•  Les Associations : Fédération nationale solidarité femmes (FNSF), Fédération nationale des centres d’information sur les droits des femmes et des familles (FNCIDFF), France Victimes, Femmes solidaires, Les Maux-Les Mots Pour le Dire

A cette occasion, les membres du comité ont notamment évoqué les conséquences graves du confinement lié au COVID19 sur les violences intra-familiales. En effet, selon les données gouvernementales, depuis mars, les signalements de violences conjugales ont augmenté de 30% et, dans une proportion tout aussi importante, les maltraitances et violences faites aux enfants au sein de la famille. Dans ce contexte, le comité tient à saluer les premières mesures mises en place face à ce sinistre constat.

Dans son message vidéo, la Secrétaire d’État Marlène Schiappa a notamment alerté le CNVIF sur la nécessité d’anticiper les prises en charge à l’approche du déconfinement : « Je crains qu’à la fin du confinement, au moment où nous ouvrirons les portes des maisons et des appartements, nous découvrions des situations dramatiques. Il faudra accompagner les victimes de violences intra-familiales dans la prise en charge du psycho trauma et dans les soins notamment. Le rôle des médecins et des soignants sera alors essentiel. »

Les conséquences de la crise sanitaire et du confinement illustrent malheureusement les défaillances de notre système de prise en charge et obligent l’ensemble des acteurs à aller plus loin dans les actions.

Le CNVIF se réunira à nouveau très prochainement pour émettre des recommandations concernant le déconfinement et la sortie de la crise sanitaire. Il devrait alors être rejoint par le Conseil national de la protection de l’enfance (CNPE).




 

À la une

Stratégie de déconfinement : le rôle essentiel du médecin

La levée du confinement, à compter du 11 mai, sera progressive. Le Premier ministre Édouard Philippe a présenté, mardi 28 avril, le plan de déconfinement du gouvernement. Le Conseil national de l’Ordre des médecins réitère son appel : cela ne pourra se faire sans placer les médecins et les soignants au cœur de la stratégie nationale. C’est une condition essentielle à la réussite de ce processus complexe.

Dans un communiqué commun, le Cnom, le Collège de la médecine générale (CMG) et la Fédération des spécialités médicales (FSM) l’affirment : les médecins, et notamment les médecins traitants, doivent être des acteurs majeurs du déconfinement dans le cadre de leur expertise propre. Ils doivent être les accompagnants de leurs patients tout au long de cette période, coordonnant l’ensemble des professionnels de santé, pour faire du déconfinement un outil de santé publique. Leur rôle sera multiple :

• Reprendre le suivi des patients atteints de pathologies chroniques et ayant été depuis le début du confinement en rupture de prise en charge médicale ; réaffirmer la politique de dépistage et de vaccination des nourrissons.
• Accompagner le patient dans son déconfinement, en l’éclairant sur l’incidence de ses pathologies et de ses facteurs de risque.
• Dépister les patients atteints du Covid-19 et les accompagner dans un plan personnalisé de soins et de confinement tout au long de la période.
• Contribuer à une reprise d’activité efficace des spécialités, des explorations fonctionnelles et des examens complémentaires différés ou à venir, dans un cadre sécurisé et évolutif à établir conjointement.
• Reprendre les activités chirurgicales selon les territoires et la réalité épidémiologique locale, en respectant des règles à définir conjointement.

Le Cnom, le CMG et la FSM appellent à assortir le post-confinement généralisé de la population, et notamment des plus fragiles, d’une consultation spécifique chez son médecin traitant. Ils insistent également sur l’importance de renforcer la coopération entre la ville et l’hôpital pour assurer le suivi des patients infectés, d’accompagner les patients en grande précarité, et d’envisager la participation de médecins de ville ou de remplaçants aux soins des résidents en Ehpad, sur la base du volontariat et après dépistage préalable au Covid-19 de ces médecins.
 

Le chiffre du mois

-40% chez les généralistes, jusqu’à -50% chez les spécialistes : la baisse d’activité relevée chez les médecins libéraux depuis la fin du mois de mars, selon la Caisse nationale de l’Assurance maladie.

Actus

L’entraide ordinale : un numéro vert et gratuit

Pour tous les médecins, internes et professionnels de santé en difficulté, l’Ordre rappelle son numéro vert, unique et gratuit, destiné à leur écoute et à leur assistance : le 0800 288 038. Tous ceux qui en ressentent le besoin peuvent faire appel à cette plateforme téléphonique, disponible 7 jours sur 7 et 24 heures sur 24, dans le respect de la confidentialité et du secret médical. Selon leur demande, ils pourront être orientés vers :

• un psychologue clinicien,
• la commission nationale d’entraide du Conseil national de l’Ordre des médecins,
• un confrère de soutien des associations qui prendra en charge l’écoute et pourra orienter vers une personne ressource, en particulier un psychiatre.

 

Protocoles de recherche clinique illégaux : l’Ordre réagit

Ces dernières semaines, dans les médias, plusieurs médecins ont fait état de « protocoles de traitement » du Covid-19. Le Conseil national de l’Ordre des médecins rappelle fermement à l’ensemble des médecins qu’en cette période de vulnérabilité particulière et d’inquiétude de nos concitoyens leur parole prend un sens encore plus important. En temps de crise sanitaire, la spécificité du recueil du consentement des patients soumis à un protocole de recherche clinique et les règles de la prescription hors AMM doivent également faire l’objet d’une application très stricte de la part des professionnels. Ainsi, le Cnom a informé l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) de ces protocoles qui s’inscrivent en dehors de la législation en vigueur, et tirera le cas échéant les conséquences de l’avis de l’ANSM. Les conseils départementaux ont également été invités à se rapprocher des médecins concernés.
Lire le communiqué

L’avis du Cnom sur les enjeux du traçage numérique

Une stratégie de traçage numérique des personnes qui ont contracté le coronavirus ou été en contact avec des personnes malades ne peut présenter un intérêt qu’intégrée à l’ensemble du processus de déconfinement. Elle ne peut en être l’élément central.
Des prérequis sont indispensables pour la protection individuelle et collective, comme la disponibilité de tests de dépistage, l’isolement des personnes malades et la mise en place d’un dispositif de repérage de la chaîne de contamination. Le traçage, au moyen d’un smartphone, doit reposer sur le volontariat et l’anonymat. L’enregistrement des données médicales ne doit pas être alimenté par le médecin, et il ne doit pas y avoir de croisement possible des données avec un fichier de santé.
Le Cnom insiste : un tel traçage ne peut s’envisager qu’à certaines conditions, dans le respect de la réglementation en vigueur et des préconisations de la Cnil.
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À découvrir

Covid-19 : découvrez les initiatives ordinales et locales

Centres de consultation Covid-19, « drive » de dépistage destinés aux soignants, déploiement de plateformes de téléconsultations… de nombreuses initiatives visant à faciliter la gestion de la crise sanitaire liée au coronavirus sont nées dans tous les départements. Les conseils départementaux et régionaux de l’Ordre sont à pied d’œuvre pour organiser les prises en charge sur le terrain et épauler les professionnels de leur territoire.

Retrouvez-les sur la page du site du Conseil de l’Ordre consacrée au coronavirus et actualisée quotidiennement.
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En images

Le message du Dr Bouet aux médecins

Le Dr Patrick Bouet, président de l’Ordre des médecins, s’adresse à ses consœurs et confrères dans une nouvelle vidéo. Hommage aux professionnels de santé, actions de l’Ordre, enjeux des prochaines semaines, situation dans les EHPAD, rappels éthiques… Découvrez ci-dessous l’intégralité de la vidéo.

 

En veille

Une plateforme à l’écoute des soignants

Le site COVIGIE invite les professionnels de santé de premier recours à remonter aux autorités les problèmes, initiatives, signaux faibles rencontrés dans la lutte contre le Covid-19, pour pouvoir ensemble, trouver des solutions.

Allo119, pour signaler un enfant en danger

Les appels au 119, le numéro d’urgence pour l’enfance en danger ont considérablement augmenté depuis le début du confinement. La ligne téléphonique a été doublée d’un service de signalement sur Internet, au début du mois d’avril, pour plus de discrétion.


 

Le Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM), le Collège de la médecine générale (CMG) et la Fédération des spécialités médicales (FSM) appellent aujourd’hui à placer les médecins et les soignants au cœur de la stratégie nationale de post-confinement généralisé. C’est une condition essentielle à la réussite du déconfinement.  

Les médecins spécialistes de médecine générale et des autres spécialités devront accompagner leurs patients tout au long de cette période, avec l’ensemble des professionnels de santé.

Le rôle du médecin sera multiple :

1. Reprendre le suivi de patients atteints de pathologies chroniques et ayant été depuis le début du confinement en rupture de prise en charge médicale ; réaffirmer la politique de dépistage et de vaccination des nourrissons qui a pu souffrir de la désertion de cabinets médicaux ou de la fermeture provisoire de consultations en établissements de soins publics et privés.

2. Accompagner le patient dans son déconfinement, en l’éclairant sur l’incidence de ses pathologies et de ses facteurs de risque.

3. Dépister les patients atteints du Covid-19 et les accompagner dans un plan personnalisé de soins et de confinement tout au long de la période.

4. Assurer la reprise des soins, des explorations fonctionnelles des examens complémentaires différés ou à venir, dans un cadre sécurisé et évolutif à établir par le Collège de la Médecine Générale et les Conseils Nationaux Professionnels des autres spécialités réunis au sein de la FSM.

5. Reprendre les activités chirurgicales selon les territoires et la réalité épidémiologique locale, en respectant des règles définies par les CNP coordonnés au sein de la FSM, et avec une complémentarité et une équité entre les établissements et les modes d’exercice.

Assortir le post-confinement généralisé de la population, et notamment des plus fragiles, d’une consultation spécifique chez son médecin traitant permettra d’initier l’atteinte de ces objectifs impliquant médecins spécialistes de médecine générale et des autres spécialités.

Plus largement, une telle consultation permettra d’éclairer et d’accompagner le patient dans son déconfinement, en identifiant ou en rappelant les facteurs de vulnérabilité pouvant individuellement l’affecter.   

Après une période de deux mois de confinement dont le terme est prévu à ce jour le 11 mai, la levée progressive de ce confinement va s’étaler sur une longue période. Les modalités en restent à définir.  

Le Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM), le Collège de la médecine générale (CMG) et la Fédération des spécialités médicales (FSM) appellent aujourd’hui à placer les médecins et les soignants au cœur de la stratégie nationale de déconfinement. C’est une condition essentielle pour la réussite de ce processus complexe.  

Appuyer le déconfinement sur l’expertise des médecins

Alors que certains de nos concitoyens sont particulièrement vulnérables face au Covid-19, notamment les personnes âgées ou souffrant de comorbidités, l’hypothèse d’un confinement prolongé pour certaines catégories de la population selon des critères purement administratifs (notamment la classe d’âge) est difficilement acceptable et semble aujourd’hui être écartée.

L’Ordre des médecins, le CMG et la FSM souhaitent dès lors que les patients soient accompagnés médicalement dans l’exercice de leur responsabilité individuelle face au déconfinement, cette responsabilité ayant été affirmée par les pouvoirs publics.
 
Les médecins, et notamment les médecins traitants, doivent être des acteurs majeurs du déconfinement dans le cadre de leur expertise propre. Ils doivent être les accompagnants de leurs patients tout au long de cette période, coordonnant l’ensemble des professionnels de santé.

Ce principe de responsabilité individuelle du citoyen s’inscrit pleinement dans la lignée de la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, qui consacrait l’autonomie de l’usager de la santé. Néanmoins, les médecins ont pour mission d’éclairer les patients dans leurs choix.

Faire du déconfinement un outil de santé publique

Les autorités sanitaires ont mis en exergue de nombreux comportements, engendrés par la pandémie et le confinement, qui suscitent des inquiétudes importantes en termes de santé publique. L’ANSM signale notamment un défaut important de vaccination chez les nourrissons et observe des phénomènes de stockage de médicaments. La baisse observée de consultations médicales, qui concerne notamment des patients suivi en ALD, risque d’entraîner une recrudescence de complications graves et évitables pour de nombreuses pathologies, notamment cardio-vasculaires, et des retards diagnostics, de cancers notamment, parfois délétères pour la prise en charge des patients. Des prises en charge programmées de soins, d’explorations fonctionnelles, d’examens complémentaires et de chirurgie ont été reportées ; des affections aiguës (cardio-vasculaires, neuro-vasculaires, métaboliques…) ont fait l’objet d’une médicalisation inhabituellement tardive, faisant craindre des « pertes de chance » ou susceptibles d’engager le pronostic vital.

Le rôle du médecin sera multiple :

• Reprendre le suivi de patients atteints de pathologies chroniques et ayant été depuis le début du confinement en rupture de prise en charge médicale ; réaffirmer la politique de dépistage et de vaccination des nourrissons qui a pu souffrir de la désertion de cabinets médicaux ou de la fermeture provisoire de consultations en établissements de soins publics et privés.
• Accompagner le patient dans son déconfinement, en l’éclairant sur l’incidence de ses pathologies et de ses facteurs de risque.
• Dépister les patients atteints du Covid-19 et les accompagner dans un plan personnalisé de soins et de confinement tout au long de la période.
•  Contribuer à une reprise d’activité efficace des spécialités, en particulier celles avec examens complémentaires invasifs et explorations fonctionnelles, en suivant les recommandations et les préconisations des Conseils Nationaux Professionnels, notamment pour sécuriser au mieux les actes vis-à-vis du risque infectieux à Covid 19. Les CNP et leurs sociétés savantes ont établi des recommandations sur la gradation des soins, mises en ligne au fur et à mesure de leur parution sur le site de la FSM et transmises à la Direction générale de la santé (DGS) et à la Direction générale de l’offre de soins (DGOS), qui doivent être pleinement prises en compte dans la déclinaison du plan national de reprise des activités.
• Prioriser la protection des professionnels de santé.
• Favoriser la régulation des prises de rendez-vous et le suivi des pathologies par l’utilisation de supports numériques.
• Moduler la reprise des activités, notamment chirurgicales, à proximité des territoires, en prenant en compte le degré d’exposition au Covid et en assurant une vraie complémentarité et une équité entre les différents modes d’exercice.
• Renforcer la démocratie sanitaire vis-à-vis des professionnels de santé : pas de diffusion par les ARS de conditions d’exercice médical sans concertations avec les Conseils Nationaux Professionnels.

Accompagner le déconfinement de la population, et notamment des plus fragiles, d’une consultation spécifique, identifiée comme telle par l’Assurance maladie, chez son médecin traitant permettra d’atteindre ces objectifs, en impliquant médecins généralistes et autres spécialistes. Plus largement, une telle consultation et d’autres actions, notamment dans le cadre de l’éducation thérapeutique, permettront d’éclairer et d’accompagner le patient dans son déconfinement, en identifiant ou en rappelant les facteurs de vulnérabilité pouvant individuellement l’affecter.   

Cette consultation permettrait dès lors d’accompagner chacun de nos concitoyens selon sa situation médicale et médico-sociale. Elle pourrait si nécessaire prendre la forme d’une téléconsultation.

Renforcer la coopération entre la ville et l’hôpital pour assurer le suivi des patients infectés

La stratégie de déconfinement devra s’accompagner de mesures d’isolement individuel strict pour tout patient testé positif au Covid-19. Tous les médecins, hospitaliers ou non, qu’ils aient un exercice public ou libéral, généralistes ou spécialistes ont, dès le début de la phase 3 de l’épidémie et avec tous les professionnels de santé, pleinement assumé leur position en première ligne. Après le pic de la pandémie, le suivi des patients placés en isolement devra impliquer plus encore les médecins de ville, à même de se déplacer auprès de ces patients.

Par ailleurs, la sortie de patients hospitalisés et le nécessaire suivi de leur état de santé nécessitera des modalités claires de coopération durable entre la ville et l’hôpital afin qu’aucun patient fragilisé par une hospitalisation parfois longue ne soit livré à lui-même pour sa réinsertion dans son environnement habituel.

Accompagnement des patients en grande précarité ou sans médecin traitant

En lien avec les services d’urgence, les unités dédiées au Covid-19 qui ont été ouvertes en de nombreux points du territoire pourraient être impliquées dans la mise en œuvre d’une telle stratégie en recevant les 2,5 millions de résidents sur notre territoire n’ayant pas de médecin traitant, et les patients en grande précarité. Cela impliquerait la participation, sur la base du volontariat, de médecins de ville et de volontaires (ex. Réserve sanitaire, remplaçants, jeunes retraités), et la délivrance d’une information aux patients par les associations caritatives et d’entraide qui effectuent des maraudes

La prise en charge des patients dans les EHPAD

Afin d’accompagner au mieux les résidents, et alors que les ressources médicales sont et resteront tendues, la participation de médecins de ville ou de remplaçants aux soins des résidents en EHPAD, sur la base du volontariat et après dépistage préalable au Covid-19 de ces médecins, pourrait être envisagée.

Eu égard aux lieux de grande vulnérabilité face à l’épidémie que sont les prisons et l’ensemble des lieux de privation de liberté, une mobilisation particulière de ces médecins serait également souhaitable, afin de permettre un dépistage massif auprès des détenus, gardiens et personnels, pour qu’eux aussi soient protégés d’une recrudescence de l’épidémie.

Depuis le début de la crise sanitaire que nous traversons, les conseils départementaux de l’Ordre des médecins, pleinement mobilisés au plus près des territoires, ont largement accompagné les initiatives locales, en facilitant notamment l’exercice des médecins volontaires.

L’Ordre des médecins, le CMG et la FSM poursuivront leur engagement dans ce sens aussi longtemps que les circonstances l’exigeront.

Ils attendent du Gouvernement une feuille de route claire reprenant l’ensemble de ces recommandations permettant à tous les médecins d’être confirmés dans leurs rôles dans cette phase de déconfinement, et à tous les citoyens de reconstruire leur parcours de soins.

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La question de la mise en place d'une stratégie de traçage numérique des personnes qui ont contracté le coronavirus ou qui ont été en contact avec des personnes malades dite « traçage » ne peut être qu’un élément qui s’ajoutera à un ensemble de mesures sanitaires mises en œuvre dans le cadre d’une stratégie globale de déconfinement et de lutte contre le coronavirus pour limiter les risques de cette période délicate.

L'efficacité d’une application de suivi des interactions sociales repose sur une utilisation importante au niveau populationnel, nécessitant un équipement par smartphone. L’Ordre s’interroge également sur son efficacité au regard de la fracture numérique et générationnelle. Son déploiement doit en outre être associé à une stratégie de dépistage massif.
 

• Des prérequis sont indispensables pour la protection individuelle et pour la protection collective. Ils conditionnent le déconfinement. Il est de notre responsabilité de réunir les conditions qui permettent de réussir le passage de ce cap redoutable.

Tout d’abord, une disponibilité des tests validés sur des arguments biologiques rigoureux (sensibilité et qualité des anticorps recherchés en particulier)  est nécessaire pour assurer le dépistage et le meilleur suivi possible des personnes contaminées. Il y a également un intérêt pour les personnes en contact avec une personne à risque de contagion d’être informées afin de permettre leur dépistage et leur isolement en cas de contamination.

Un isolement des personnes contagieuses et une prise en charge par des mesures d’accompagnement efficaces, équitables et incitatrices doivent accompagner le traçage. Il apparaît nécessaire d’assujettir les personnes contagieuses à une mesure d’isolement pendant la durée nécessaire, à leur domicile ou dans un lieu dédié pour éviter la contamination de leur entourage, cette mesure étant expressément prévue par le code de santé publique.

La mise en place d’un dispositif, le plus efficace possible, de repérage de la chaîne de contamination est essentiel. Il s’agit de disposer des données exploitables pour la connaissance de la propagation de l’épidémie, de la cartographie de la présence du virus, dans un contexte d’urgence sanitaire ou encore actuellement, seuls la prévention, les mesures barrières et le dépistage, s’avèrent être des armes décisives pour permettre de rompre la chaine de transmission virale. A ce stade la mobilisation précoce des professionnels de santé ambulatoires est déterminante.
 

• Le traçage

Le traçage, au moyen du smartphone, permet l’information des personnes en contact avec un patient qui s’est déclaré contaminé. Il doit reposer sur le volontariat et l’anonymat. Il est destiné à accompagner la mise en isolement pendant la durée nécessaire pour éviter le rebond de l’épidémie après la fin du confinement.

Les personnes contaminées ne doivent pas pouvoir être localisées dans leurs déplacements. Cela suppose qu’il n’y ait pas d’alerte immédiate au moment du contact avec une autre personne. L’enregistrement des données médicales ne doit pas être alimenté par le médecin et il ne doit pas y avoir de croisement possible des données avec un fichier de santé. L’anonymat doit être garanti pour l’enregistrement des données et la conservation de celles-ci doit être limitée dans le temps sans interconnexion de fichiers.

S’agissant des personnes en contact, l’objectif de l’alerte est de les inviter à se faire tester. De même, il ne doit pas y avoir de géolocalisation possible. En cas d’alerte Bluetooth, il ne doit pas y avoir de rapprochement possible par l’Etat sur les déplacements des personnes, ni de contrôle des résultats de contamination éventuelle.

Dans ces conditions, dans le respect de la réglementation en vigueur et des préconisations de la CNIL, un tel traçage peut présenter un intérêt intégré à l’ensemble du processus de déconfinement mais il ne peut en être l’élément central.
 

• Le « tracking » correspond à un traçage systématique des déplacements des personnes. Il ne repose pas sur l’adhésion de la personne et comporte une obligation de déclarer son état de santé. Il  repose sur un système de géolocalisation, n’apportant aucune garantie au regard des libertés individuelles à préserver. Opposable à un citoyen pour sa prise en charge il pourrait de plus, être interconnectable avec d’autres fichiers. Il s’agit d’une méthode trop liberticide par rapport à la protection des libertés individuelles.