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Le patient en fin de vie

Publié le Jeudi 09 mai 2019 Temps de lecture : 6 mn
Patient en fin de vie
Le médecin accompagne la personne en fin de sa vie en s’efforçant de soulager le mieux possible la souffrance par des moyens appropriés à son état.
 
Le médecin doit également  sauvegarder la dignité du patient. Depuis la loi Leonetti de 2005, qui interdit l’obstination déraisonnable, il peut utiliser des traitements sédatifs pour répondre à une souffrance réfractaire, même s'ils peuvent avoir comme effet d'abréger la vie Les droits des patients ont été renforcés par la loi du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie. Le point sur les dispositions en vigueur…
 

Le cadre légal et déontologique

La loi du 2 février 2016 complète certains grands principes de la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 qui a renforcé les droits des malades et sécurisé l’exercice de la médecine dans les situations délicates de la fin de vie. Parmi ces principes:
  • le droit de refuser un traitement ;
  • le droit de bénéficier du meilleur apaisement possible de la souffrance ce qui peut impliquer la mise en place de traitements analgésiques et sédatifs pour répondre à une souffrance réfractaire en fin de vie, même s'ils peuvent avoir comme effet d'abréger la vie ;
  • l’interdiction de l’obstination déraisonnable ;
  • la possibilité de ne pas entreprendre ou d’interrompre les actes qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou qui n'ont d'autre effet que le seul maintien artificiel de la vie ;
  • le droit de bénéficier de soins palliatifs et d’un accompagnement.
 
Cette loi renforce le rôle et la place du patient dans les décisions. Elle rappelle que toute personne a le droit de recevoir sur l’ensemble du territoire les traitements, les soins les plus appropriés et le meilleur apaisement possible de la souffrance (cf art. L1110-5 et L.1110-5-3 CSP).
Elle prévoit la rédaction de directives anticipées pouvant s’imposer au médecin ;
Elle autorise l’arrêt ou la limitation de traitements qui constitueraient une obstination déraisonnable, soit à la demande du patient en état d’exprimer sa volonté, soit, s’il est inconscient, sur décision du médecin à l’issue d’une procédure collégiale ;
Elle permet le recours à une sédation profonde et continue jusqu’au décès dans des situations particulières.
 
Le conseil national de l'Ordre des médecins a mis à jour les commentaires des articles 37 à 37-4 du code de déontologie médicale (articles R.4127-37 à  R.4127-37-4 du code de la santé publique).
Article 37 -Soulagement des souffrances/Non obstination déraisonnable
Article 37-1 - Directives anticipées
Article 37-2 - Limitation ou arrêt de traitement
Article 37-3 - Sédation profonde et continue jusqu’au décès
Article 37-4 - Accompagnement du patient et de son entourage
Les commentaires de ces articles du code de déontologie médicale donnent de précieuses informations aux médecins pour prendre en charge un patient en fin de vie. Les médecins peuvent aussi se faire aider par une équipe experte en soins palliatifs (équipes mobiles soins palliatifs, plateformes territoriales d’appui, etc.).
Par ailleurs, le site internet ministériel parlons-fin-de-vie.fr  contient de nombreuses informations sur les droits des patients, les directives anticipées, la personne de confiance. Des vidéos réalisées par des professionnels répondent  aux questions et fournissent toutes les informations utiles sur les droits des personnes en fin de vie. Le Dr Jean-Marie Faroudja, président de la section éthique et déontologie du conseil national de l’Ordre des médecins, y répond aux questions relatives aux directives anticipées, à la procédure collégiale, aux limitation ou arrêt de traitement et à l’obstination déraisonnable.
Le conseil national de l’Ordre des médecins a conçupicture_as_pdf une affiche à apposer dans les vos lieux de soins pour informer vos patients des dispositions réglementaires sur la fin de vie.

Le refus de l’obstination déraisonnable

La loi précise que le médecin doit s’abstenir de toute obstination déraisonnable. L’établissement de l’obstination déraisonnable suppose la prise en compte d’éléments de nature médicale (notamment inutilité des actes médicaux, leur disproportion ou le fait que ces actes n’ont pas d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie) et d’éléments de nature non médicale relatifs notamment à a volonté que le patient peut avoir antérieurement exprimée. Des fiches pratiques sur le refus de l’obstination déraisonnable ont été publiées par le ministère de la santé et des Solidarités.

Les directives anticipées

Dans le cas où le patient en fin de vie n’est pas en état de s’exprimer, le médecin doit rechercher s’il a rédigé des directives anticipées. Celles-ci doivent être conservées selon des modalités les rendant facilement accessibles. Elles peuvent notamment être déposées dans l’espace dédié du DMP du patient.  Elles peuvent à tout moment être révisées ou révoquées. En leur absence, le médecin doit recueillir le témoignage de la personne de confiance, ou à défaut, tout autre témoignage de la famille ou des proches.
Aujourd’hui, les directives anticipées ont un caractère contraignant. Cependant, elles ne s’imposent que si elles sont appropriées à la situation médicale du patient. Quoi qu’il en soit, la décision d’appliquer, ou à l’inverse, de ne pas appliquer les directives anticipées d’un patient est prise dans le cadre d’une procédure collégiale.

La sédation profonde et continue jusqu’au décès

Une sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès, associée à une analgésie et à l’arrêt de l’ensemble des traitements peut être mise en œuvre à la demande du patient dans les situations si les 3 conditions suivantes sont réunies :
  • Le patient est atteint d’une affection grave et incurable ;
  • Son pronostic vital est engagé à court terme ;
  • Il présente une souffrance réfractaire aux traitements ou sa décision d’arrêter un traitement risque d’entraîner une souffrance insupportable.
Cette sédation profonde et continue jusqu’au décès est mise en œuvre selon une procédure collégiale qui permet au médecin de s’assurer que la situation du patient répond bien aux conditions prévues par la loi et qui prévoit une concertation avec les membres présents de l'équipe de soins, si elle existe, et le recueil de l'avis motivé d'au moins un médecin, appelé en qualité de consultant.
Pour la mise en oeuvre de la sédation profonde et continue jusqu’au décès, les professionnels de santé s’appuient sur les recommandations de la Société française d’accompagnement et de soins palliatifs (SFAP) et de la Haute autorité de Santé (HAS). Des fiches pratiques sur la sédation profonde et continue jusqu’au décès ont aussi été publiées par le ministère de la santé et des Solidarités.