Comment accéder à mon dossier médical

Qu’est-ce que le dossier médical ?

Le dossier médical est un ensemble d'informations recueillies et conservées par un professionnel de santé ou un établissement de santé dans le cadre de votre prise en charge. Il permet :

• D’assurer la continuité des soins entre les professionnels de santé,

• De garantir une prise en charge de qualité grâce à un suivi documenté,

• De vous permettre d'accéder à vos informations de santé.

Il contient de nombreuses informations concernant votre santé, notamment :

• des données administratives liées à votre identité ;

• des informations médicales : antécédents médicaux, compte-rendus de consultations, résultats d’examens, diagnostics, prescriptions, etc. ;

• des correspondances entre professionnels de santé dans le cadre de votre prise en charge ;

• des informations sur votre suivi : traitements, évolutions de votre santé...

Le dossier médical est essentiellement numérique. Son accès est strictement encadré et son contenu est soumis au secret médical.

Les dispositions réglementaires

Le contenu et les règles qui s’appliquent au dossier médical sont définies par la loi. Ils diffèrent selon le lieu d’exercice des médecins :

• En établissement de santé public ou privé, le contenu est fixé par l’article R.1112-2 du code de la santé publique.

• En exercice en cabinet médical ou en société, c’est l’article 45 du Code de déontologie médicale qui définit la tenue du dossier médical.

Quel est le délai de conservation d’un dossier médical ?

La conservation des dossiers permet la continuité des soins, mais aussi de répondre à une demande de communication du dossier par le patient ou ses ayants-droits.

• En établissement

C’est l’établissement qui est responsable de la conservation des dossiers médicaux créés par les médecins qui y exercent. Le directeur de la structure doit veiller à ce que les dispositions nécessaires soient prises pour en assurer la garde et la confidentialité.

La durée de conservation est alors de 20 ans à compter de la date du dernier séjour ou de la dernière consultation externe du patient. Si le patient décède moins de 10 ans après son dernier passage dans l'établissement, le dossier est conservé pendant une durée de 10 ans à compter de la date du décès.

Ces délais constituent des durées minimales. Selon les pathologies concernées, des durées de conservation plus longues peuvent être prévues.

• En ville

Pour les dossiers établis par un médecin exerçant en ville, les informations médicales sont conservées sous la responsabilité du praticien. Néanmoins, il n’existe pas de délai de conservation fixé par la loi. Le Conseil national de l’Ordre des médecins recommande aux médecins d’appliquer les délais de conservation prévus pour les établissements de santé.

• En cas de cessation d’activité

Le médecin reste responsable de la conservation des dossiers médicaux qu’il a créés. Les patients peuvent aussi décider du choix d’un autre médecin et demander que le dossier les concernant lui soit transmis.

Quelle démarches pour consulter mon dossier médical ?

Vous avez le droit d'accéder aux informations concernant votre santé, directement, par l'intermédiaire d'un médecin ou par une personne que vous mandatez. Dans dernier ce cas, cette personne doit justifier de son identité et d’un mandat exprès et ne pas avoir de conflit d’intérêts ou défendre d’autres intérêts que ceux du patient.

Les informations de votre dossier doivent vous être communiquées :

• au plus tôt après un délai de réflexion de 48 heures
• et au plus tard dans les 8 jours suivant votre demande. Ce délai est porté à 2 mois lorsque les informations médicales datent de plus de 5 ans ou lorsque la commission départementale des soins psychiatriques est saisie.
  

La consultation de votre dossier médical sur place est gratuite. En revanche, si vous souhaitez une copie, des frais peuvent éventuellement vous être demandés.

Consulter un dossier médical dans des cas particuliers

• Pour un patient mineur, le droit d’accès au dossier est exercé par les titulaires de l’autorité parentale, excepté si le mineur a demandé le secret sur son état de santé et s’est opposé à ce que les informations le concernant soient communiquées aux titulaires de l’autorité parentale. Dans ce cas, le médecin doit tenter de convaincre le mineur de consentir à la communication de ces informations aux titulaires de l’autorité parentale. Ces derniers ne peuvent avoir accès aux informations tant que le mineur maintient son opposition. Le mineur peut demander à ce que les titulaires de l’autorité parentale accèdent aux informations concernant son état de santé par l’intermédiaire d’un médecin.

• Si le patient est décédé, l’accès aux informations le concernant est très encadré :

• il ne peut s’exercer que si la personne décédée ne s’y était pas opposée de son vivant, à l’écrit, ou à l’oral auprès de son médecin traitant) ;
• seuls certains proches de la personne décédée peuvent accéder aux informations la concernant : les ayants droit (héritiers légaux ou testamentaires) dont le conjoint, le concubin ou concubine, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité.
• la demande doit être expressément fondée sur un ou plusieurs des trois motifs prévus par la loi :

1. connaître les causes de la mort. Cette indication n’appelle pas de précision supplémentaire.

2. défendre la mémoire du défunt. Dans ce cas, vous devez détailler, par exemple, les circonstances qui vous conduisent à défendre la mémoire du défunt.

3. faire valoir ses droits en précisant la nature des droits que vous souhaitez faire valoir

Le code de la santé publique ne prévoit pas l’accès à l’intégralité du dossier du patient décédé. Le médecin n’est tenu de communiquer que les informations nécessaires à la réalisation de l’objectif poursuivi par le demandeur

Que faire si on me refuse l’accès à mon dossier médical ?

Les recours ne sont pas les mêmes selon les cas de figure (établissement privé, public, médecin de ville, médecin retraité…).

Recours contre un établissement public ou privé participant au service public hospitalier

La Commission des usagers de l'établissement peut vous aider à avoir accès à votre dossier médical. Vous pouvez aussi saisir la Commission d'accès aux documents administratifs (Cada) dans un délai de 2 mois suivant le refus ou l'absence de réponse. La Cada dispose alors d'un délai d'un mois pour faire connaître son avis. En cas d'avis négatif de la Cada, ou si l'établissement maintient son refus malgré l'avis positif de la Cada, vous pouvez saisir le tribunal administratif du lieu de l’établissement de santé, dans un délai de 2 mois. Ce recours ne nécessite pas l'assistance d’un avocat.

Recours contre un établissement de santé privé ne relevant pas du service public

La Commission des usagers de l'établissement peut vous aider à avoir accès à votre dossier médical.

Vous pouvez aussi saisir la Commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil).

Il est aussi possible de saisir le juge des référés.

Recours contre un médecin libéral

Le recours contre un médecin travaillant en cabinet peut se faire auprès du conseil départemental de l’Ordre des médecins.

Vous pouvez également saisir la Commission nationale de l'informatique et des libertés (Cnil).

Il est aussi possible de saisir le juge des référés.