Pratique avancée : lentement mais sûrement
Publié le Mardi 12 juin 2018
Temps de lecture : 17 mn
Réflexion autour d'une formation spéciale pour la pratique avancée.
À la prochaine rentrée universitaire, plusieurs centaines d’infirmiers devraient prendre le chemin des amphis pour débuter un master qui débouchera sur un diplôme de pratique avancée. Avec cette première promotion d’étudiants s’ouvre une nouvelle ère pour le système de soins français. Décryptage d’un sujet aussi complexe que polémique.
Le 26 janvier 2016 était votée la loi dite de modernisation de notre système de santé. Entre autres mesures, ce texte proposait "d’élargir les compétences de certaines professions au service des grandes priorités de santé publique", via notamment la reconnaissance du statut d’infirmier en pratique avancée (IPA).
En prenant cette initiative, le gouvernement avait pour ambition de "réorganiser les pratiques en définissant de nouvelles règles de partage entre professionnels de santé" et d’insérer, dans la chaîne de compétences des professions de santé, le maillon manquant que constituent les professions intermédiaires. L’objectif : "offrir de nouveaux services à la population et améliorer la qualité du processus de soins dans un contexte d’une nécessaire structuration de l’offre de soins ambulatoire". Cette décision s’inscrivait dans la continuité des réflexions sur la coopération entre professionnels de santé datant des années 1980, approfondies par la suite dans les rapports du Pr Berland puis par le dispositif expérimental Asalée créé en 2004. Elle prenait place aussi dans un contexte international porteur, marqué par de nombreux retours d’expériences positifs dans une vingtaine de pays dont le Canada, les États-Unis, le Royaume-Uni, mais aussi à Chypre ou en Belgique.
Une fois le cadre juridique posé avec la promulgation de la loi, restait à définir les champs de compétences et le rôle de ces infirmiers dans les parcours. C’est l’objet du décret et des deux arrêtés qui devraient être publiés en juin 2018, après 18 mois d’élaboration en partenariat avec les ordres des médecins et des infirmiers, et plus de trois mois de concertation avec les organisations professionnelles.
Cet exemple illustre le concept « d’autonomie dans un cadre défini » qui a été affiné au fil des discussions. Ces dernières ont été parfois houleuses, avec des levées de boucliers côté infirmiers et côté médecins, les premiers dénonçant un statut progressivement vidé de son sens par une approche restrictive et sans ambition, les seconds faisant valoir leur rôle et leur responsabilité, craignant, pour certains, d’assister à un démantèlement de la médecine, voire aux prémices d’une médecine sans médecins.
2020 : Les premières promotions d’étudiants infirmiers qui suivent les nouvelles formations seront opérationnelles en 2020.
Point de vue de l’Ordre
Dr François Simon, président de la section Exercice professionnel.
Témoignage
Patrick Chamboredon, président du Conseil national de l’Ordre des infirmiers
« Une avancée non négligeable… mais frileuse »
« Il y a quelques années l’OCDE publiait un rapport sur les pratiques avancées dans 12 pays, soulignant des effets vertueux importants en matière d’accès aux soins, notamment pour le suivi des patients porteurs de maladies chroniques. En 2017, on recensait environ 330 000 infirmiers en pratique avancée dans 25 pays. Pour certains d’entre eux, comme le Canada, les dispositifs sont en train d’être renégociés pour aller encore plus loin. Pendant ce temps-là, la France s’apprête à mettre en œuvre un décret frileux, très en deçà des ambitions affichées au début des discussions, et surtout très insuffisant au regard des enjeux de santé publique et des besoins d’une population confrontée à une démographie médicale en berne. Bien sûr, ce texte est une avancée non négligeable, mais, au fil des consultations, nous avons constaté un recul considérable sur plusieurs sujets comme la consultation, l’autonomie dans la prescription ou encore la définition des pathologies concernées. Dans l’état actuel des choses, le périmètre dans lequel pourront évoluer les futurs infirmiers en pratique avancée apparaît contraint et, in fine, peu motivant pour les professionnels, d’autant plus que la question de la valorisation des actes reste encore en suspens. »
Témoignage
Dr Pascal Gendry, président de la Fédération française des maisons et pôles de santé
« Des parcours de soins sécurisés, simplifiés et enrichis »
« Du point de vue de la Fédération française des maisons et pôles de santé, la reconnaissance du statut d’infirmier en pratique avancée était très attendue. Pour nous, c’est un atout de poids pour la prise en charge des patients en équipe de soins primaires. Elle est synonyme de sécurisation et de simplification de la gestion des parcours de soins, mais aussi d’une approche enrichie par les compétences propres aux infirmiers en termes de prévention, d’éducation et de suivi. Il n’en demeure pas moins que l’arrivée des IPA doit être préparée avec attention dans les structures de soins. Toutes devront engager de nouvelles réflexions sur leur projet d’équipe, sur le partage de l’information ou sur la communication auprès des patients… Même si le terrain a déjà été bien balisé avec le dispositif Asalée, qui concerne deux tiers des maisons de santé. Il y a par ailleurs d’autres éléments qui conditionneront la réussite des IPA et qui dépendent étroitement de décisions qui devront être prises rapidement au niveau national. Je pense en particulier au modèle économique qui sera proposé aux infirmiers, mais aussi à l’équilibre entre médecine hospitalière et médecine de ville, notamment en termes de formation. »
« Les IPA pourront conduire un entretien avec le patient, réaliser une anamnèse et procéder à un examen clinique… »
Reportage
Des infirmiers aux compétences élargies : un premier pas avant les pratiques avancée ?
À Paris, l’hôpital Tenon (AP-HP) forme des infirmiers à la pose de voies veineuses centrales. Un geste médical habituellement réservé aux médecins.
Concentré, Benoît Ray, insère l’aiguille de ponction dans la veine jugulaire interne de la patiente. Une étape décisive dans l’insertion d’une chambre implantable sous la peau, dispositif spécifique pour l’administration de chimiothérapie. À ses côtés, le Dr Jean-Pierre Fulgencio, anesthésiste-réanimateur, l’observe avec attention. « C’est très bien.
À présent, pousse doucement le guide métallique à travers l’aiguille de ponction », conseille-t-il à l’infirmier anesthésiste, présent à l’hôpital Tenon depuis huit ans.
La pose d’une voie veineuse centrale est un acte d’ordinaire réservé aux médecins anesthésistes-réanimateurs. Mais l’hôpital Tenon a adhéré fin 2017 à un protocole de coopération pour permettre de déléguer ce geste technique aux infirmiers. « L’intervention ne présente pas de difficulté majeure. Nous en réalisons entre 12 et 18 par semaine à Tenon. Dans un contexte de pénurie de postes en anesthésie-réanimation, cet acte technique peut être délégué à des infirmiers formés et encadrés, sans risque de complication supplémentaire », affirme le Dr Fulgencio.
120 opérations pour se former
Trois infirmiers (2 IADE, 1 IDE en réanimation) se sont portés volontaires. Ils se forment notamment à l’échographie des vaisseaux du cou, à la descente du cathéter dans le vaisseau ou encore à la lecture des radiographies de contrôle. Autant de gestes éloignés de leur pratique quotidienne. « Le programme se déroule en quatre phases de 30 opérations chacune. Nous sommes d’abord simples observateurs. Puis nous assistons le médecin. Troisième étape : nous prenons les commandes de l’intervention, assistés par le médecin. Enfin, nous gérons seuls la pose de voie veineuse centrale : le médecin est à nos côtés pour nous corriger », résume Benoît Ray.
À l’issue de la formation, les infirmiers ont acquis une expérience significative et se sentent prêts à opérer en autonomie. « Mais être autonome ne signifie pas être seul, précise Cécile Mordelet, infirmière-anesthésiste qui a validé sa formation en février. Le protocole prévoit qu’un médecin anesthésiste-réanimateur soit toujours disponible
en cas de problème. »
Une évolution du métier d’infirmier
Ces compétences élargies préfigurent-elles des futures pratiques avancées en soins infirmiers ou resteront-elles dans le champ des protocoles dérogatoires ? La réponse figurera dans le décret à paraître avant l’été. En attendant, les défenseurs des IPA aiguisent leurs arguments. « Les pratiques avancées libèrent du temps pour les médecins, qui se focalisent sur des activités à forte valeur ajoutée », explique le Dr Jean-Pierre Fulgencio. Pour Emmanuelle Pérez, infirmière en réanimation qui débute sa formation, « elles permettent de faire évoluer notre profession en nous donnant davantage de responsabilités ». Malgré tout, des freins subsistent. Chez les médecins, d’abord, qui entendent rester « les chefs d’orchestre » et prônent le principe de précaution. Mais chez les infirmiers aussi, qui militent pour que les pratiques avancées s’accompagnent d’une revalorisation salariale.
« À la moindre dégradation de son état, l’IPA devra réadresser le patient à son médecin. » Dr François Simon.
Point de vue extérieur
Dr Michel Varroud-Vial, conseiller médical Soins primaires et Professions libérales à la Direction générale de l’offre de soins, ministère des Solidarités et de la Santé
« Une montée en puissance progressive »
Qu’est-ce qui a motivé l’inscription de la pratique avancée dans la loi santé de 2016 ?
Cette décision s’inscrit dans un mouvement engagé il y a plusieurs années vers la délégation de certaines tâches hier réservées aux médecins auprès des auxiliaires médicaux. Avec ce statut nous voulons offrir des possibilités de suivi élargi aux patients qui bénéficieront, dans le cadre d’une conduite diagnostique et thérapeutique définie par leur médecin, d’un temps soignant spécifique de la part d’auxiliaires médicaux orientés vers l’écoute, la prévention et l’éducation thérapeutique, et ayant acquis des compétences nouvelles lors d’une formation de grade master. Par ailleurs, l’inscription de la pratique avancée dans la loi permet de répondre à des attentes très fortes chez les auxiliaires médicaux, qui sont nombreux à souhaiter de nouvelles possibilités d’évolution de carrière axées sur le soin.
Quelles sont les spécificités du modèle français ?
Nous avons souhaité coller aux caractéristiques du système de santé français. Cela nous a notamment amenés à centrer notre approche sur la notion d’exercice en équipe de soins, enjeu qui est sans doute plus prégnant en France qu’ailleurs. Comme il est naturel dans le cadre d’un travail en équipe, médecins et infirmiers exerçant en pratique avancée devront établir un protocole d’organisation précisant les règles de leur collaboration et devront tenir régulièrement des réunions de concertation.
De même, nous avons pensé la pratique avancée comme une évolution du métier d’infirmier et pas comme un nouveau métier. En témoignent l’appui sur les sciences infirmières et la nécessité d’un temps d’exercice antérieur dans la profession d’infirmier. En tout état de cause, il s’agit d’une nouvelle étape dans la collaboration entre médecins et infirmiers, une évolution constatée dans tous les systèmes de santé confrontés à la croissance du nombre des patients âgés et atteints de maladies chroniques.
Combien y aura-t-il d’infirmiers en pratique avancée ?
À terme, nous estimons que les IPA représenteront environ 2 % de la population d’infirmiers. Mais la montée en puissance sera nécessairement progressive : en 2020, on devrait compter entre 500 et 600 IPA, 1 200 l’année suivante et près de 1 900 en 2022, en tenant compte des diplômés des nouveaux masters, mais aussi des infirmiers qui ont validé d’anciens cursus et des infirmiers Asalée pour lesquels nous proposerons des parcours de validation des acquis de l’expérience et des diplômes d’enseignement supérieur obtenus. 1 900, cela peut paraître peu, mais cela permettra de prendre en charge 1 million de patients.
Quels seront, selon vous, les principaux leviers de réussite pour ce nouveau statut ?
À mes yeux, le principal levier est justement le déploiement progressif que j’évoquais.
C’est un élément indispensable pour la faisabilité et l’acceptabilité. Cela nous permettra également d’opérer des ajustements éventuels en fonction des remontées d’expériences. Un autre chantier clé sera celui de la rémunération, qui devra être suffisamment attractive pour que les infirmiers s’engagent dans cette voie. Enfin, l’avenir de ce nouveau statut est intimement lié à la stratégie nationale de renforcement de l’exercice en équipe, qui se traduit par la multiplication et la diversification des structures d’exercice coordonné. Conjugués, tous ces leviers permettront, j’en suis convaincu, de construire un climat de confiance mutuel propice à la réussite de la pratique avancée.
Le 26 janvier 2016 était votée la loi dite de modernisation de notre système de santé. Entre autres mesures, ce texte proposait "d’élargir les compétences de certaines professions au service des grandes priorités de santé publique", via notamment la reconnaissance du statut d’infirmier en pratique avancée (IPA).
En prenant cette initiative, le gouvernement avait pour ambition de "réorganiser les pratiques en définissant de nouvelles règles de partage entre professionnels de santé" et d’insérer, dans la chaîne de compétences des professions de santé, le maillon manquant que constituent les professions intermédiaires. L’objectif : "offrir de nouveaux services à la population et améliorer la qualité du processus de soins dans un contexte d’une nécessaire structuration de l’offre de soins ambulatoire". Cette décision s’inscrivait dans la continuité des réflexions sur la coopération entre professionnels de santé datant des années 1980, approfondies par la suite dans les rapports du Pr Berland puis par le dispositif expérimental Asalée créé en 2004. Elle prenait place aussi dans un contexte international porteur, marqué par de nombreux retours d’expériences positifs dans une vingtaine de pays dont le Canada, les États-Unis, le Royaume-Uni, mais aussi à Chypre ou en Belgique.
Une fois le cadre juridique posé avec la promulgation de la loi, restait à définir les champs de compétences et le rôle de ces infirmiers dans les parcours. C’est l’objet du décret et des deux arrêtés qui devraient être publiés en juin 2018, après 18 mois d’élaboration en partenariat avec les ordres des médecins et des infirmiers, et plus de trois mois de concertation avec les organisations professionnelles.
Quelles missions ? Et dans quel cadre ?
Ces textes déterminent les domaines d’intervention des infirmiers en pratique avancée. « Ils seront, dans un premier temps, limités à trois (la santé mentale et la psychiatrie devant être traitées dans un second temps) : oncologie, maladie rénale chronique, pathologies chroniques stabilisées. La prévention et les polypathologies courantes en soins primaires est une option transversale avec un enjeu particulier de déploiement de la pratique avancée en soins de ville comme l’indique son intitulé », détaille le Dr Michel Varroud-Vial, conseiller médical Soins primaires et Professions libérales à la Direction générale de l’offre de soins. Il décrit aussi les situations dans lesquelles les IPA pourront exercer, à savoir au sein d’une équipe de soins primaires coordonnée par un médecin traitant, au sein d’une équipe de soins en établissement de santé et, enfin, en assistance d’un médecin spécialiste hors soins primaires en médecine ambulatoire. Le décret dessine également leur champ de compétences, qui comportera notamment des activités d’orientation, d’éducation, de prévention ou de dépistage, ainsi que des actes de coordination des parcours entre les soins de premier recours, les spécialistes et les établissements et services de santé ou médico-sociaux. Les IPA pourront par ailleurs conduire un entretien avec le patient, réaliser une anamnèse et procéder à un examen clinique. Ils seront également habilités à réaliser certains actes techniques (spirométrie…) et, le cas échéant, à prescrire des examens complémentaires nécessaires au suivi du patient. Enfin, ils seront en mesure de prescrire des dispositifs médicaux ou des médicaments non soumis à prescription médicale obligatoire ou à renouveler ou adapter des prescriptions médicales en cours. Le décret précise également le rôle du médecin dans l’équipe de soins et, surtout, son rapport à l’infirmier en pratique avancée. « Ainsi, c’est le médecin, en lien avec l’IPA de l’équipe, qui décide des patients auxquels, avec leur accord, un suivi sera proposé par un infirmier exerçant en pratique avancée. Ce dernier devra en retour informer le praticien s’il repère une dégradation de l’état de santé du patient ou une situation dont la prise en charge dépasse son champ de compétences », explique le Dr François Simon, président de la section Exercice professionnel du Conseil national de l’Ordre des médecins.Autonomes dans un cadre défini
Pour prendre un cas pratique, un médecin pourra proposer à un patient diabétique de type 2 stabilisé de faire suivre sa pathologie par un IPA de l’équipe de soins formé dans le domaine des maladies chroniques. Si le patient accepte, le médecin remplira alors une fiche de transmission. Celle-ci formalisera toutes les préconisations du médecin et précisera le délai au terme duquel il souhaite revoir le patient en l’absence d’aléa de santé. L’IPA prendra ensuite le relais du médecin et accompagnera le patient tout au long de son parcours. « L’infirmier pourra lui donner des conseils thérapeutiques ou sur son hygiène de vie et prendre les rendez-vous habituels avec l’ophtalmologiste ou le cardiologue, explique le Dr Simon. Le cas échéant, il lui prescrira également des analyses biologiques de type HBA1C, renouvellera les médicaments prescrits par le médecin et pourra en adapter la dose en fonction des résultats. Mais il ne pourra en aucun cas initier de primo prescription et, à la moindre dégradation de son état, ou événement intercurrent, il devra réadresser le patient à son médecin. »Cet exemple illustre le concept « d’autonomie dans un cadre défini » qui a été affiné au fil des discussions. Ces dernières ont été parfois houleuses, avec des levées de boucliers côté infirmiers et côté médecins, les premiers dénonçant un statut progressivement vidé de son sens par une approche restrictive et sans ambition, les seconds faisant valoir leur rôle et leur responsabilité, craignant, pour certains, d’assister à un démantèlement de la médecine, voire aux prémices d’une médecine sans médecins.
Clarifier le rôle du médecin
« Lorsque, au sein du comité de pilotage du décret, il est apparu, à travers les présentations et discussions que la préoccupation principale concernait la possibilité pour les IPA de réaliser les consultations et les urgences en première ligne, nous avons considéré que le comité de pilotage sortait du cadre des textes et demandé une pause dans les travaux du comité indique le Dr François Simon. L’Ordre des médecins l’a fait savoir par courrier au ministère en mai 2017, et a demandé que les instances professionnelles, informées lors d’une réunion au Conseil national de l'Ordre des médecins, soient présentes à la reprise des discussions. Par ailleurs nous avons rencontré le Conseil national de l’Ordre infirmier afin de clarifier le périmètre d’exercice et le rôle des uns et des autres en fonction de leurs compétences et de leurs responsabilités, en particulier celles du médecin qui doit demeurer le seul à pouvoir décider de la stratégie diagnostique et des choix thérapeutiques.» « Tous les pays qui ont mis en place la pratique avancée ont connu ce type de débats, remarque le Dr Michel Varroud-Vial. La reconnaissance de la pratique avancée est une évolution culturelle importante et les résistances au changement sont inévitables. C’est d’ailleurs pour cela que nous avons souhaité mettre en place une conduite de projet partenariale avec les ordres et ouvrir la concertation avec les organisations professionnelles afin de construire un dispositif qui tienne vraiment compte des spécificités françaises. Aujourd’hui, nous sentons que la plupart des acteurs ont envie d’entrer dans l’ère de la pratique avancée. »De nouveaux masters dès l’automne 2018
Après la parution du décret, les choses iront très vite. Ainsi, les premières formations ouvriront leurs portes dès la rentrée 2018. Sur ce plan, des initiatives avaient déjà été menées il y a quelques années à travers deux masters en sciences cliniques infirmières proposés par les universités d’Aix-Marseille et de Saint-Quentin-en-Yvelines, avec environ 240 diplômés. Les nouvelles formations qui sont en cours de préparation dans plusieurs universités seront également de niveau master. La première année sera principalement consacrée à l’approfondissement des connaissances ; la seconde sera composée essentiellement de stages pratiques dans le domaine choisi par l’étudiant en fonction de son projet professionnel (oncologie et onco-hématologie, néphrologie, maladies chroniques stabilisées ; prévention et polypathologies en soins primaires). Les premières promotions seront donc opérationnelles en 2020. Sachant que, d’ici là, d’autres métiers d’auxiliaires médicaux seront peut-être entrés à leur tour dans l’ère de la pratique avancée…2020 : Les premières promotions d’étudiants infirmiers qui suivent les nouvelles formations seront opérationnelles en 2020.
Point de vue de l’Ordre
Dr François Simon, président de la section Exercice professionnel.
« C’est le médecin qui doit assurer le leadership diagnostique et thérapeutique »
« Membre du comité de pilotage, l’Ordre a participé à toutes les réunions avec le souci permanent de préciser le rôle des uns et des autres au sein de l’équipe de soins qui, selon la loi, est coordonnée par le médecin. Cette notion de coordination entretient un flou dans l’esprit de certains, notamment de médecins, qui considèrent que la notion de diagnostic médical doit s’estomper au profit de la notion de diagnostic collégial ou d’équipe. Si les coopérations entre professionnels sont importantes dans certaines situations pour élaborer le diagnostic et la prise en charge thérapeutique, il n’en demeure pas moins que c’est le médecin, et lui seul, qui doit assurer le leadership dans ces deux domaines. C’est d’ailleurs lui qui devra en assumer la responsabilité en cas de plainte ou de demande de réparation de préjudice. C’est aussi à lui de choisir quels patients pourront être suivis par un IPA. Le médecin se chargera de recueillir l’accord du patient et fixera la fréquence à laquelle il le revoit. Ces notions ont été introduites à notre demande dans le projet de décret. Ces points fondamentaux devaient être précisés pour lever les ambiguïtés. Nous espérons que cette clarification permettra de construire un véritable lien de confiance entre les membres de l’équipe de soins, dans l’intérêt du patient. »Témoignage
Patrick Chamboredon, président du Conseil national de l’Ordre des infirmiers
« Une avancée non négligeable… mais frileuse »
« Il y a quelques années l’OCDE publiait un rapport sur les pratiques avancées dans 12 pays, soulignant des effets vertueux importants en matière d’accès aux soins, notamment pour le suivi des patients porteurs de maladies chroniques. En 2017, on recensait environ 330 000 infirmiers en pratique avancée dans 25 pays. Pour certains d’entre eux, comme le Canada, les dispositifs sont en train d’être renégociés pour aller encore plus loin. Pendant ce temps-là, la France s’apprête à mettre en œuvre un décret frileux, très en deçà des ambitions affichées au début des discussions, et surtout très insuffisant au regard des enjeux de santé publique et des besoins d’une population confrontée à une démographie médicale en berne. Bien sûr, ce texte est une avancée non négligeable, mais, au fil des consultations, nous avons constaté un recul considérable sur plusieurs sujets comme la consultation, l’autonomie dans la prescription ou encore la définition des pathologies concernées. Dans l’état actuel des choses, le périmètre dans lequel pourront évoluer les futurs infirmiers en pratique avancée apparaît contraint et, in fine, peu motivant pour les professionnels, d’autant plus que la question de la valorisation des actes reste encore en suspens. »
Témoignage
Dr Pascal Gendry, président de la Fédération française des maisons et pôles de santé
« Des parcours de soins sécurisés, simplifiés et enrichis »
« Du point de vue de la Fédération française des maisons et pôles de santé, la reconnaissance du statut d’infirmier en pratique avancée était très attendue. Pour nous, c’est un atout de poids pour la prise en charge des patients en équipe de soins primaires. Elle est synonyme de sécurisation et de simplification de la gestion des parcours de soins, mais aussi d’une approche enrichie par les compétences propres aux infirmiers en termes de prévention, d’éducation et de suivi. Il n’en demeure pas moins que l’arrivée des IPA doit être préparée avec attention dans les structures de soins. Toutes devront engager de nouvelles réflexions sur leur projet d’équipe, sur le partage de l’information ou sur la communication auprès des patients… Même si le terrain a déjà été bien balisé avec le dispositif Asalée, qui concerne deux tiers des maisons de santé. Il y a par ailleurs d’autres éléments qui conditionneront la réussite des IPA et qui dépendent étroitement de décisions qui devront être prises rapidement au niveau national. Je pense en particulier au modèle économique qui sera proposé aux infirmiers, mais aussi à l’équilibre entre médecine hospitalière et médecine de ville, notamment en termes de formation. »
« Les IPA pourront conduire un entretien avec le patient, réaliser une anamnèse et procéder à un examen clinique… »
Reportage
Des infirmiers aux compétences élargies : un premier pas avant les pratiques avancée ?
À Paris, l’hôpital Tenon (AP-HP) forme des infirmiers à la pose de voies veineuses centrales. Un geste médical habituellement réservé aux médecins.
Concentré, Benoît Ray, insère l’aiguille de ponction dans la veine jugulaire interne de la patiente. Une étape décisive dans l’insertion d’une chambre implantable sous la peau, dispositif spécifique pour l’administration de chimiothérapie. À ses côtés, le Dr Jean-Pierre Fulgencio, anesthésiste-réanimateur, l’observe avec attention. « C’est très bien.
À présent, pousse doucement le guide métallique à travers l’aiguille de ponction », conseille-t-il à l’infirmier anesthésiste, présent à l’hôpital Tenon depuis huit ans.
La pose d’une voie veineuse centrale est un acte d’ordinaire réservé aux médecins anesthésistes-réanimateurs. Mais l’hôpital Tenon a adhéré fin 2017 à un protocole de coopération pour permettre de déléguer ce geste technique aux infirmiers. « L’intervention ne présente pas de difficulté majeure. Nous en réalisons entre 12 et 18 par semaine à Tenon. Dans un contexte de pénurie de postes en anesthésie-réanimation, cet acte technique peut être délégué à des infirmiers formés et encadrés, sans risque de complication supplémentaire », affirme le Dr Fulgencio.
120 opérations pour se former
Trois infirmiers (2 IADE, 1 IDE en réanimation) se sont portés volontaires. Ils se forment notamment à l’échographie des vaisseaux du cou, à la descente du cathéter dans le vaisseau ou encore à la lecture des radiographies de contrôle. Autant de gestes éloignés de leur pratique quotidienne. « Le programme se déroule en quatre phases de 30 opérations chacune. Nous sommes d’abord simples observateurs. Puis nous assistons le médecin. Troisième étape : nous prenons les commandes de l’intervention, assistés par le médecin. Enfin, nous gérons seuls la pose de voie veineuse centrale : le médecin est à nos côtés pour nous corriger », résume Benoît Ray.
À l’issue de la formation, les infirmiers ont acquis une expérience significative et se sentent prêts à opérer en autonomie. « Mais être autonome ne signifie pas être seul, précise Cécile Mordelet, infirmière-anesthésiste qui a validé sa formation en février. Le protocole prévoit qu’un médecin anesthésiste-réanimateur soit toujours disponible
en cas de problème. »
Une évolution du métier d’infirmier
Ces compétences élargies préfigurent-elles des futures pratiques avancées en soins infirmiers ou resteront-elles dans le champ des protocoles dérogatoires ? La réponse figurera dans le décret à paraître avant l’été. En attendant, les défenseurs des IPA aiguisent leurs arguments. « Les pratiques avancées libèrent du temps pour les médecins, qui se focalisent sur des activités à forte valeur ajoutée », explique le Dr Jean-Pierre Fulgencio. Pour Emmanuelle Pérez, infirmière en réanimation qui débute sa formation, « elles permettent de faire évoluer notre profession en nous donnant davantage de responsabilités ». Malgré tout, des freins subsistent. Chez les médecins, d’abord, qui entendent rester « les chefs d’orchestre » et prônent le principe de précaution. Mais chez les infirmiers aussi, qui militent pour que les pratiques avancées s’accompagnent d’une revalorisation salariale.
« À la moindre dégradation de son état, l’IPA devra réadresser le patient à son médecin. » Dr François Simon.
Point de vue extérieur
Dr Michel Varroud-Vial, conseiller médical Soins primaires et Professions libérales à la Direction générale de l’offre de soins, ministère des Solidarités et de la Santé
« Une montée en puissance progressive »
Qu’est-ce qui a motivé l’inscription de la pratique avancée dans la loi santé de 2016 ?
Cette décision s’inscrit dans un mouvement engagé il y a plusieurs années vers la délégation de certaines tâches hier réservées aux médecins auprès des auxiliaires médicaux. Avec ce statut nous voulons offrir des possibilités de suivi élargi aux patients qui bénéficieront, dans le cadre d’une conduite diagnostique et thérapeutique définie par leur médecin, d’un temps soignant spécifique de la part d’auxiliaires médicaux orientés vers l’écoute, la prévention et l’éducation thérapeutique, et ayant acquis des compétences nouvelles lors d’une formation de grade master. Par ailleurs, l’inscription de la pratique avancée dans la loi permet de répondre à des attentes très fortes chez les auxiliaires médicaux, qui sont nombreux à souhaiter de nouvelles possibilités d’évolution de carrière axées sur le soin.
Quelles sont les spécificités du modèle français ?
Nous avons souhaité coller aux caractéristiques du système de santé français. Cela nous a notamment amenés à centrer notre approche sur la notion d’exercice en équipe de soins, enjeu qui est sans doute plus prégnant en France qu’ailleurs. Comme il est naturel dans le cadre d’un travail en équipe, médecins et infirmiers exerçant en pratique avancée devront établir un protocole d’organisation précisant les règles de leur collaboration et devront tenir régulièrement des réunions de concertation.
De même, nous avons pensé la pratique avancée comme une évolution du métier d’infirmier et pas comme un nouveau métier. En témoignent l’appui sur les sciences infirmières et la nécessité d’un temps d’exercice antérieur dans la profession d’infirmier. En tout état de cause, il s’agit d’une nouvelle étape dans la collaboration entre médecins et infirmiers, une évolution constatée dans tous les systèmes de santé confrontés à la croissance du nombre des patients âgés et atteints de maladies chroniques.
Combien y aura-t-il d’infirmiers en pratique avancée ?
À terme, nous estimons que les IPA représenteront environ 2 % de la population d’infirmiers. Mais la montée en puissance sera nécessairement progressive : en 2020, on devrait compter entre 500 et 600 IPA, 1 200 l’année suivante et près de 1 900 en 2022, en tenant compte des diplômés des nouveaux masters, mais aussi des infirmiers qui ont validé d’anciens cursus et des infirmiers Asalée pour lesquels nous proposerons des parcours de validation des acquis de l’expérience et des diplômes d’enseignement supérieur obtenus. 1 900, cela peut paraître peu, mais cela permettra de prendre en charge 1 million de patients.
Quels seront, selon vous, les principaux leviers de réussite pour ce nouveau statut ?
À mes yeux, le principal levier est justement le déploiement progressif que j’évoquais.
C’est un élément indispensable pour la faisabilité et l’acceptabilité. Cela nous permettra également d’opérer des ajustements éventuels en fonction des remontées d’expériences. Un autre chantier clé sera celui de la rémunération, qui devra être suffisamment attractive pour que les infirmiers s’engagent dans cette voie. Enfin, l’avenir de ce nouveau statut est intimement lié à la stratégie nationale de renforcement de l’exercice en équipe, qui se traduit par la multiplication et la diversification des structures d’exercice coordonné. Conjugués, tous ces leviers permettront, j’en suis convaincu, de construire un climat de confiance mutuel propice à la réussite de la pratique avancée.