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Aubervilliers est la cinquième ville la plus pauvre de France. Quelles sont les conséquences sur l’accès aux soins ? Une partie de la population résidant à Aubervilliers ne peut pas accéder aux soins, notamment à cause de freins économiques, mais aussi d’un manque de connaissances de ces populations sur le fonctionnement du système de santé. Depuis que je travaille dans ce centre de soins, la situation s’est dégradée. Il y a tout d’abord eu l’arrivée de réfugiés et de migrants en situation de grande précarité. Mais il y a aussi des personnes déjà présentes sur le territoire avec des revenus faibles et qui chutent rapidement. Une femme que je connais depuis sept ans va aujourd’hui se retrouver à la rue. Nous nous sentons impuissants devant ces situations.

Comment lutter contre le renoncement aux soins de ces populations ? Nous faisons face à de nombreuses personnes qui n’ont pas de couverture sociale. Le département de Seine-Saint-Denis a mis en place depuis plusieurs années la permanence d’accès aux soins de santé (Pass), qui prend en charge l’intégralité des soins. Nous avons plusieurs structures dans le département, comme à Aubervilliers ou à Montreuil. Nous avons aussi des accords avec les pharmacies du secteur pour que les médicaments soient pris en charge. Mais nous devons aussi travailler sur la santé communautaire en allant au plus près des populations qui sont éloignées des services de soins, comme les lieux d’habitation ou les foyers de migrants.

Quel doit être le rôle des médecins dans les zones où l’accès aux soins est difficile ? Le premier rôle est simplement d’écouter et de tendre une oreille bienveillante, sans réponse négative. Nous devons promouvoir un message de renforcement positif en disant : « Notre porte est ouverte ». À Aubervilliers, les médecins doivent aussi s’adapter à la situation et répondre aux problématiques locales comme lutter contre les addictions, la ville étant une plaque tournante du trafic de drogue.

Aubervilliers est classée « zone fragile » en matière d’accès à un médecin généraliste, avec seulement 59 médecins pour 100 000 habitants. Comment faire pour résorber cette situation ? La majorité de nos collègues qui sont partis à la retraite ne sont pas remplacés. Pour avoir une bonne couverture de soins, il faudrait avoir 1 médecin pour 800 habitants dans une structure pluridisciplinaire, mais nous en sommes loin. Il faut garder à l’esprit que la santé est un droit, et non une charge. C’est pour cela que je crois que le centre municipal de santé, comme celui qui existe à Aubervilliers, est une réponse pour l’accès aux soins. La municipalité gère l’accès aux soins avec une obligation de tiers payant. C’est un moyen de ramener dans le système de santé ceux qui en étaient éloignés.

En quoi consiste le service itinérant de PMI que vous avez mis en place ? Le département des Yvelines a adopté un nouveau projet de service pour la protection maternelle infantile (PMI), qui s’est notamment traduit notamment par une reconfiguration et une modernisation des centres de PMI, lesquels sont aujourd’hui au nombre de 23 sur l’ensemble du département. Il y a aussi la volonté de créer un service itinérant dans les zones rurales. Lancé en janvier 2017, le bus PMI vient de fêter ses trois ans d’existence. Quelque 12 communes du territoire sont desservies. Il ne faut pas oublier qu’un nouveau-né doit être ausculté mensuellement de sa naissance à ses 6 mois, sans compter tous les vaccins à effectuer durant l’enfance. L’équipe embarquée se compose d’un chauffeur, d’un médecin et d’une infirmière puéricultrice. Le véhicule dispose d’une connexion Internet, en particulier pour le dossier patient informatisé. Les rendez-vous sont pris selon un planning établi à l’avance commune par commune. Pour les enfants de 0-6 ans des zones rurales et leurs parents, le bus PMI apporte une réponse à la question majeure de la désertification médicale, grâce à la mise en place de permanences médicales et infirmières dans les zones rurales.

En quoi les services de PMI sont essentiels dans la lutte contre les inégalités de santé ? Les examens en PMI ont pour mission le suivi de la santé, de la croissance et du développement psychomoteur et affectif de l’enfant jusqu’à l’âge de 6 ans révolus. Les vaccinations y sont gratuites. Les centres PMI organisent également le bilan de santé en écoles maternelles auprès des enfants de 4 ans. Près d’un enfant de 0-2 ans sur quatre du département des Yvelines est suivi par la PMI. Notre objectif n’est pas de rendre un service universel, mais de privilégier l’offre pour les publics les plus vulnérables, en particulier les plus jeunes enfants.

Comment est composé votre public ? Combien de personnes voyez-vous ? Le bus PMI a permis, en trois ans, de réaliser près de 4 500 actes, aussi bien des consultations, des soins ou des vaccinations, sur près de 1 300 enfants de moins de 6 ans. Soucieux de préserver le service public dans les zones rurales mais aussi dans les quartiers prioritaires de la politique de la ville (QPV), le département prévoit un second bus PMI d’ici à fin 2020.

Que sont les permanences d’accès aux soins de santé (Pass) ? Les PASS sont des lieux de consultation dans les hôpitaux publics où intervient une équipe pluriprofessionnelle : médecin généraliste, psychiatre, psychologue, infirmière, assistante sociale. L’objectif est d’offrir un accès aux soins de qualité aux personnes en situation de précarité et d’exclusion sociale, qu’ils soient migrants, personnes à la rue ou travailleurs pauvres. Le plus souvent, ils cumulent des vulnérabilités : ils souffrent de pathologies multiples, ils sont isolés, dorment dans la rue, comprennent imparfaitement le français, se nourrissent mal. Le soin ne peut faire l’économie de cette réalité.

Dans ce cadre, comment abordez-vous le soin ? La démarche médicale reste la priorité. Il n’est pas question d’une médecine « low cost » ou de seconde zone. Au contraire ! C’est une médecine générale, adaptée à chaque patient, passionnante, riche et variée. Cette médecine du juste soin au juste coût est une médecine intégrative qui mobilise toutes les dimensions du soin et toutes les capacités des soignants. Nous l’exerçons en deux temps. D’abord la décision technique, qui répond au diagnostic posé et au traitement envisagé ; puis dans un deuxième temps, la position éthique, qui aborde le patient dans sa globalité (quel environnement ? Quelle situation financière et administrative ? etc.), sa complexité, son humanité.

Avec une équipe de professionnels de l’hôpital et des chercheurs en sciences sociales et humaines, vous avez construit la méthode SIMPLE ? Pouvez-vous la détailler ? L’objectif de cette méthode est de servir de boussole quand nous devons prendre une décision dans une situation complexe. SIMPLE est un acronyme. S pour systémique (ou vision globale du patient) ; I comme immédiat (plus la prise en charge sera rapide et moins la complexité de la situation du patient s’accentuera) ; M comme motivation (du patient et des soignants), P comme pluriprofessionnel (pour, entre autres, trouver la juste distance, rester centré sur son cœur de métier et partager ses connaissances) ; L comme logistique (unité de lieu, présence d’un interprète…) ; E comme échanges (dans la confiance et le respect réciproques, sécurité, égalité, horizontalité, écoute mutuelle).

En quoi cette approche peut-elle servir de modèle ? La méthode a montré sa pertinence et son efficience dans des situations extrêmes d’une grande complexité. Pourquoi ne pas l’appliquer plus largement à l’hôpital ou se regrouper avec ceux qui le font déjà (soins palliatifs, gériatrie, handicaps physiques et psychiques…) ? Les PASS sont des unités de pratique intégrée avec des professionnels opérant dans des champs variés, réunis en équipe dans un même lieu. Ce qui favorise l’analyse rapide, globale et efficace des situations pour ensuite proposer aux patients des solutions adaptées au cas par cas. Certes, il n’existe pas de solution miracle pour apporter une réponse concrète aux inégalités en santé. Tout au moins peut-on favoriser cette médecine intégrative qui, par ailleurs, pourrait aider aussi à résoudre une problématique majeure de notre système de santé qui est celle de sa fragmentation, de ses nombreux clivages, en particulier les clivages somatique-psychique, ville-hôpital, social-médical.

Quelles sont les missions du centre de santé ? Tout a commencé en 2004 avec la création de l’association Solidarité Santé 63 par le Dr Paul Suss. Ce médecin généraliste a constaté que de nombreuses personnes renonçaient à se soigner parce qu’elles n’avaient pas de couverture médicale. Il s’est entouré de médecins bénévoles et a ouvert des consultations gratuites pour toute personne en situation de précarité : SDF, migrant, demandeur d’asile, débouté ou en situation irrégulière. En 2011, l’association est légitimée par l’ARS en tant que centre de santé¹ géré par l’association Solidarité Santé 63. La plupart des médecins bénévoles sont retraités mais depuis trois ans l’arrivée de jeunes médecins complète l’équipe.

Votre intervention est-elle seulement médicale ? Nous recevons les patients pour des soins gratuits de premier recours. Mais nous agissons aussi sur le plan social et administratif, d’où la présence de salariés qui nous aident pour accompagner nos patients dans leurs différentes démarches : aide dans la constitution d’un dossier administratif, soutien pour la prise de rendez-vous ou l’accompagnement physique à une consultation médicale. Le volet social est, en effet, indissociable de la prise en charge médicale pour ce public.

Comment la précarité impacte-t-elle la santé de vos patients ? Quand une personne ne dispose d’aucune couverture médicale ou qu’elle ne dispose que d’une couverture partielle, elle renonce aux soins ou les reporte. Ce retard de diagnostic et de prise en charge augmente le risque d’une dégradation de l’état de santé. Mais la précarité est aussi un enjeu de santé publique. L’absence de soins des plus fragiles fait courir un risque à tous. L'exemple le plus flagrant est, à mon avis, celui de la tuberculose, dont le nombre de cas ne cesse d'augmenter surtout parmi la population précaire. En l’absence de dépistage et de traitement, faute de soins, le risque de contagion est démultiplié.

Quelles seraient les pistes d’amélioration dans la prise en charge des personnes en situation de précarité ? Notre système de santé est l’un des meilleurs et l’un des plus bienveillants d’Europe, même si nous sommes inquiets des dernières évolutions législatives de janvier 2020 limitant la prise en charge des soins des étrangers en situation précaire. Elles auront forcément un impact sur les activités des permanences d’accès aux soins de santé (PASS) et des associations comme la nôtre, avec un risque accru d’éloigner encore plus les migrants du soin. Mais nous n’avons aucune prise sur ces décisions qui sont politiques. En revanche, ce qui nous paraît essentiel, c’est d’agir sur la formation des médecins et de les sensibiliser, dès leurs études et par le choix de leurs stages, à la prise en charge des populations précaires. Dans notre région, le DU Santé et Précarité a disparu faute d’étudiants. C’est très dommage. Cela dit, il ne suffit pas de faire ce DU. Il faut aussi avoir une sensibilité particulière pour aborder les problématiques très spécifiques des populations précarisées.

1. Il compte aujourd’hui 36 professionnels de santé (pédiatre, gynécologues, cardiologues, dentistes, ophtalmologues, rhumatologue, infectiologue, pneumologue, etc.) dont 27 bénévoles et 9 salariés.