Médecins

THÈMES

Aucun texte n’impose de délai pour l’établissement du certificat de décès même s’il est évident que, par respect des familles et dans l’intérêt de leurs démarches, il est nécessaire d’y procéder aussi tôt que possible. Toutefois, il résulte des dispositions relatives, par exemple, à l’admission en chambre funéraire ou aux opérations de transport des corps vers un établissement  de santé, que ce délai ne peut excéder 24 heures

Non, car le médecin ayant constaté le décès peut établir, sur support électronique, un certificat après s'être identifié au moyen d'une carte de professionnel de santé ou d'un dispositif agréé d'authentification individuel offrant des garanties similaires (article R.2213-1-2 du code général des collectivités territoriales).

A titre provisoire, jusqu'à la généralisation du certificat de décès sur support électronique, le médecin ayant constaté le décès, remplit et signe, en trois exemplaires, les deux volets du certificat de décès et clôt le volet médical. Le certificat est remis à la mairie du lieu de décès et, en cas de transport du corps avant mise en bière, à la mairie du lieu du dépôt du corps (article R.2213-1-4 du code général des collectivités territoriales).

Le médecin doit préciser la date et l’heure du décès selon les constatations qu’il est en mesure de faire ou à défaut, en fonction des informations données par la famille, les proches ou le personnel de l’établissement.
 

Art R.2213-1-1 du code général des collectivités territoriales

« Le certificat (de décès) prévu par l’article L.2223-42 comprend :
 

1° un volet administratif comportant :

  • La commune de décès ;
  • Les dates et heure de décès ;
  • Les noms, prénoms, date de naissance, sexe et domicile du défunt.
  • Les informations nécessaires à la délivrance de l’autorisation de fermeture du cercueil et à la réalisation des opérations funéraires ;
     

2° un volet médical relatif aux causes de décès, qui ne comporte ni le nom ni le prénom de la personne décédée ».

L’obstacle médico-légal est défini dans l’article 81 du code civil qui précise que :
« Lorsqu'il y aura des signes ou indices de mort violente, ou d'autres circonstances qui donneront lieu de le soupçonner, on ne pourra faire l'inhumation qu'après qu'un officier de police, assisté d'un docteur en médecine ou en chirurgie, aura dressé procès-verbal de l'état du cadavre et des circonstances y relatives, ainsi que des renseignements qu'il aura pu recueillir sur les prénoms, nom, âge, profession, lieu de naissance et domicile de la personne décédée ».

Dans ces conditions, le médecin, qui constatera le décès, signalera l’existence d’un obstacle médico-légal à l’inhumation. Il en résulte ainsi des contraintes pour le médecin qui est obligé d’attendre sur place l’arrivée de l’officier de police judiciaire (police ou gendarmerie) et leurs constatations qui permettront d’écarter la suspicion d’une action criminelle.
 

Ne pas procéder ainsi, c’est attester que le patient est décédé de « mort naturelle » ce qui ne manquera pas de mettre le médecin en contradiction quand il lui sera demandé ultérieurement des certificats pour les compagnies d’assurance ou autres organismes.

Si la personne décédée était porteuse d’une prothèse fonctionnant au moyen d’une  pile, un médecin ou un thanatopracteur atteste de la récupération de l’appareil avant la mise en bière.

L’article R.2213-15 du code général des collectivités territoriales ne précise pas qui doit procéder au retrait de la prothèse. Le Conseil national considère que ce geste technique simple fait partie des derniers services que le médecin peut rendre au défunt et à sa famille.

 

Le guide technique du ministère de la santé (2009) sur les déchets d’activité de soins à risques précise, qu’après explantation, les dispositifs médicaux implantés actifs (stimulateurs cardiaques, défibrillateurs, pompes à insuline, stimulateurs neurologiques ou musculaires, implants auditifs…) doivent être nettoyés et désinfectés.

Il est souhaitable d’établir des protocoles de désinfection, d’entreposage, de transport et d’élimination.

Les stimulateurs doivent être remis ou envoyés, après nettoyage et désinfection, dans un emballage hermétique adapté avec la mention « produit explanté pour destruction ».

Les défibrillateurs doivent être mis sur «arrêt» pour éviter des chocs inappropriés aux personnes susceptibles de les manipuler.

Il existe deux types de filières pour l’élimination de ces déchets, avec remise :

  • au fabricant par envoi postal ou
  • à un collecteur de déchets.

Le certificat de décès (art. L.2223-42 du code général des collectivités territoriales) suffit pour les soins de conservation du corps. Ce certificat atteste que le décès ne pose pas de problème médico-légal et que le défunt n'est pas atteint par l'une des infections transmissibles définies dans l'art. R.2213-2-1.
 

Réf : article R.2213-2-2 du code général des collectivités territoriales : « Il ne peut être procédé à une opération tendant à la conservation du corps d'une personne décédée, sans qu'une déclaration écrite préalable ait été effectuée, par tout moyen, auprès du maire de la commune où sont pratiqués les soins de conservation.

La déclaration mentionnée à l'alinéa précédent indique le lieu et l'heure de l'opération, le nom et l'adresse du thanatopracteur ou de l'entreprise habilité qui procèdera à celle-ci, le mode opératoire et le produit qu'il est proposé d'employer.

L'opération tendant à la conservation du corps d'une personne décédée est subordonnée à la détention des documents suivants :

1° L'expression écrite des dernières volontés de la personne décédée ou une demande de toute personne qui a qualité pour pourvoir aux funérailles et justifie de son état-civil et de son domicile ;
2° Le certificat de décès prévu à l'article L.2223-42, attestant que le décès ne pose pas de problème médico-légal et que le défunt n'était pas atteint par l'une des infections transmissibles dont la liste est fixée au e de l'article R.2213-2-1 ».

L’arrêté, du 20 juillet 1998 modifié, fixe la liste des maladies contagieuses portant interdiction de certaines opérations funéraires et qui nécessitent une mise en bière immédiate.

Cercueil hermétique avec épurateur de gaz pour les personnes décédées, atteintes des pathologies suivantes :

  • orthopoxviroses ; choléra ; peste ; fièvres hémorragiques virales
     
Le corps des personnes atteintes du charbon doit être placé dans un cercueil hermétique avec fermeture définitive.
 
Cercueil simple et interdiction des soins de conservation du corps pour les personnes décédées, atteintes des pathologies suivantes :
  • maladie de Creutzfeldt-Jakob ; rage ; tuberculose active non traitée ou traitée pendant moins d’un mois ; hépatite virale ; infection à VIH ;  tout état sceptique grave, sur prescription du médecin traitant.
Mais le Haut Conseil de la Santé Publique recommande la levée, sous certaines réserves, de l’interdiction de soins de corps pour les personnes décédées d’une infection par le VIH ou par les virus des hépatites B ou C.

Non.
Après le décès, le transport est déclaré préalablement, par tout moyen écrit, auprès du maire de la commune du lieu de décès ou de dépôt. La déclaration est subordonnée à la détention d'un extrait du certificat de décès prévu à l'article L.2223-42 attestant que le décès ne pose pas de problème médico-légal et que le défunt n'était pas atteint d'une des infections transmissibles figurant sur l'une des listes mentionnées à l'article R.2213-2-1.
 

Réf : article R.2213-13 du code général des collectivités territoriales

Le médecin tient pour chaque patient une « fiche d’observation » contenant les éléments nécessaires aux décisions diagnostiques et thérapeutiques. Cette fiche comporte des éléments dits « formalisés » : informations qui « ont contribué à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d’une action de prévention », ou informations « ayant fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels de santé ».

Le médecin est le dépositaire du dossier médical qu’il a établi et qui lui permet d’assurer la continuité des soins au patient. Ce dossier est personnel et confidentiel mais il est « accessible » et « transmissible » et n’a donc pas le caractère « absolu » de la notion de propriété telle qu’elle est définie par le code civil.

Le médecin doit être considéré comme le dépositaire du dossier, il en a la responsabilité quant à la sécurité des accès et de sa conservation. Quant au patient, il dispose d’un droit d’accès au dossier, garanti par la loi.

Lors des discussions à l’Assemblée Nationale à propos des dispositions de la loi relative aux droits des malades, le ministre de la Santé avait clairement affirmé que « les notes qui président à la rédaction définitive du dossier, les notes d’un étudiant ou les réflexions d’un médecin » - cas de la psychiatrie par exemple – « ne font pas partie de la formalisation du dossier. ».

Les notes personnelles sont donc les réflexions « intermédiaires » du médecin qui accompagnent l’élaboration du dossier et les décisions prises. Selon l’article R.4127-45 du code de la santé publique, elles ne sont « ni transmissibles » ni « accessibles » au patient et aux tiers et appartiennent au médecin.

L’arrêté du 5 mars 2004 portant homologation des recommandations de bonnes pratiques relatives à l’accès aux informations concernant la santé d’une personne, et notamment l’accompagnement de cet accès, établies par l’ANAES (devenue la Haute Autorité de Santé), modifié en 2007, précise que : « C'est dans la mesure où certaines des notes des professionnels de santé ne sont pas destinées à être conservées, réutilisées ou le cas échéant échangées, parce qu'elles ne peuvent contribuer à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou à une action de prévention, qu'elles peuvent être considérées comme « personnelles » et ne pas être communiquées : elles sont alors intransmissibles et inaccessibles à la personne concernée comme aux tiers, professionnels ou non ».

Ni le législateur ni la jurisprudence n’ont tranché définitivement cette notion de propriété. Cependant, en fait et en droit, les informations du dossier médical du patient sont accessibles et transmissibles au patient dans les conditions prévues par la loi et dans la limite des seuls éléments formalisés.

Le médecin est le dépositaire du dossier médical qu’il a établi pour chaque patient et qui lui permet d’assurer la continuité des soins. Ce dossier est personnel et confidentiel mais il est « accessible » et « transmissible » et n’a donc pas le caractère « absolu » de la notion de propriété telle qu’elle est définie par le code civil.

Le patient a librement accès aux éléments formalisés, il peut s’en faire délivrer copie, demander et contrôler leur transmission. Mais il n’a pas accès aux « informations recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tel tiers ».

Plus qu’un enjeu de propriété, source de conflits potentiels, le dossier médical devrait être considéré, selon le Conseil national de l’Ordre des médecins sous l’angle d’une cogestion dont les règles sont définies sous forme de Questions / Réponses dans la suite du texte.

Aucun texte ne prévoit une telle propriété.

 

Il appartient au directeur de l’établissement de santé, public ou privé, de prendre les mesures nécessaires pour assurer la garde et la confidentialité des dossiers médicaux. Les dossiers sont soit conservés au sein de l’établissement de santé, soit déposés auprès d’un hébergeur agréé
(art. R.1112-7 du code de la santé publique).

Le secret médical n’est pas opposable au patient et rien ne permet au médecin de refuser l’accès du patient à son dossier. Soit par consultation gratuite sur place, soit envoi postal en recommandé avec avis de réception en réponse à une demande du patient. Le dossier peut aussi être adressé, à la demande du patient, à un confrère nommément désigné.

On doit lui remettre tous les éléments du dossier hormis les notes personnelles, les informations relatives à des tiers ou provenant de tiers.

Il faut délivrer des copies et conserver les pièces originales susceptibles de permettre au médecin de se justifier au cas où la situation l’exigerait.

Les copies et les frais de timbres peuvent être facturés au prix coûtant.

Non. L’ayant droit d’un patient décédé peut avoir accès, sauf volonté contraire exprimée par le défunt de son vivant, aux seules informations nécessaires pour connaître les causes de la mort, défendre la mémoire du défunt ou faire valoir des droits. Il n’a aucun droit de propriété sur le dossier du patient décédé (art. L.1110-4 du code de la santé publique).

Le médecin du travail, comme tout médecin salarié, n’a aucun droit de propriété personnelle sur les dossiers constitués dans le cadre du service de santé au travail. Il ne peut ni les emporter ni les détruire lorsqu’il quitte le service de santé au travail mais doit les remettre directement à son successeur.

Les dossiers ou fiches ne peuvent être utilisés et consultés que par les médecins du centre de santé. Un médecin qui quitte le centre ne peut prétendre emporter les fiches des patients qu'il a soignés. Le dossier du patient est dans ce cas particulier un document "collectif" à l'usage des médecins pratiquant dans ce centre. Aucun médecin n’a un droit de propriété sur les fiches médicales, il en a seulement la garde.

Rien n’y oblige... Il conviendrait peut être de faire signer de façon systématique un document au patient précisant ce qu’il souhaite qu’il soit fait de son dossier lorsqu’il ne sera plus là (destruction, interdiction de transmettre des informations aux ayants droit, archivage…) etc. Ce texte pourrait être annexé à des directives anticipées sur la fin de vie.

Dans les établissements de santé la réglementation en fixe la composition (art. R.1112-2 du code de la santé publique). Il en va de même en médecine du travail (art. L.4624-2 du code du travail). Mais il n’y a pas de texte précisant expressément le contenu des dossiers établis par les médecins qui exercent leur activité, à titre libéral, hors établissement de santé. Toutefois, l’article L.1111-7 du code de la santé publique, fait état des informations formalisées détenues par des professionnels ou établissements de santé (…notamment des résultats d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé…).

Le Conseil  préconise de s’aligner, pour la forme, sur l’article R.1112-2 du code de la santé publique et recommande de faire figurer dans le dossier du patient :

 

  1.  Les données anamnestiques : les antécédents, allergies, facteurs de risques, groupe sanguin, vaccinations, la mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient, les examens à envisager et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R.1221-40 du code de la santé publique ;
  2. Les informations formalisées recueillies lors des consultations ou des visites, les traitements en cours et antérieurs, les prescriptions, les correspondances échangées avec d’autres médecins ou professionnels de santé, les comptes rendus des examens complémentaires, examens de laboratoire, comptes rendus d’imagerie, comptes rendus opératoires, comptes rendus d’hospitalisations… ;
  3. Les consentements divers obtenus et écrits du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ;
  4. Les directives anticipées mentionnées à l'article L.1111-11 du code de la santé publique ou, le cas échéant, la mention de leur existence ainsi que les coordonnées de la personne qui en est détentrice.

 

Les éléments recueillis ayant vocation à suivre le patient ou à lui être communiqués, voire à être saisis, il faut rappeler que ne doit figurer dans le dossier QUE ce qui concerne le suivi du patient, à l’exclusion de tout commentaire subjectif, appréciation inopportune, notes personnelles[1].

Les informations recueillies auprès de tiers ou concernant des tiers ne sont pas communicables mais elles figurent dans le dossier.

 

[1] On entend par notes personnelles, les notes qui président à la rédaction définitive du dossier, réflexions et éléments ne contribuant pas à l'élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou à une action de prévention et qui ne font pas partie de la formalisation du dossier

Oui si les données sont inexactes, incomplètes, équivoques ou périmées. Si ce n’est pas le cas, la demande de suppression de données ne peut pas être satisfaite à moins qu’il n’invoque des motifs légitimes.

  • le patient lui-même ;
  • son représentant légal si le patient est mineur (les titulaires de l’autorité parentale) ou majeur sous tutelle (tuteur). Une personne sous curatelle peut consulter elle-même son dossier ;
  • le médecin choisi par le patient ou son représentant légal ;
  • les ayants droit du patient décédé (art L.1110-4 du code de la santé publique), sous réserve d'indiquer le motif de la demande et sauf volonté contraire exprimée par le patient avant son décès. À noter : le droit d'accès des héritiers est limité, exclusivement, aux informations nécessaires à l'établissement de la cause du décès, à la défense de la mémoire du défunt ou pour faire valoir leurs droits ;
  • Les professionnels de santé qui prennent en charge le patient afin d’assurer la continuité des soins, mais avec l’accord du patient.

Les parents titulaires de l'autorité parentale ont normalement accès au dossier de leur enfant mineur, mais ce dernier peut s'y opposer s’il a demandé au médecin le secret (art. L.1111-5 al. 1 du code de la santé publique).

Le médecin doit consigner, par écrit, cette opposition dans le dossier. Il doit tenter d’obtenir le consentement du mineur à la communication d’informations aux titulaires de l’autorité parentale mais aucune demande ne peut être satisfaite tant que l’opposition du mineur est maintenue.

Le mineur peut demander que l'accès des titulaires de l’autorité parentale à son dossier se fasse par l'intermédiaire d'un médecin (art. R. 1111-6 code de la santé publique).

L’article L.1111-7 du code de la santé publique précise que concernant les mineurs, le droit d’accès aux informations contenues dans le dossier médical est exercé par le ou les titulaires de l’autorité parentale, sauf si le mineur s’était opposé à la consultation du ou des titulaires de l'autorité parentale afin de garder le secret sur son état de santé
(article L.1111-5 du code de la santé publique).

Chacun des parents, pour autant qu’il ne soit pas déchu de l’autorité parentale, peut donc obtenir communication des informations médicales concernant le mineur.

Toutefois, les informations recueillies auprès de tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers ne sont pas communicables.

Ainsi, certaines informations contenues dans le dossier du mineur ne sont pas accessibles au père ou à la mère (par exemple, les informations ou les dires de l’enfant qui concerneraient la mère ou le père de l’enfant ou les informations transmises par la mère ou le père) et le médecin doit opérer un tri avant de répondre à la demande de communication.

  • En cas de conflit entre les titulaires de l’autorité parentale :

Il y a lieu de rappeler que l’exercice de la médecine nécessite, dans l’intérêt du patient, une certaine sérénité et que le médecin ne peut être l’otage de la mésentente entre les parents de l’enfant qu’il prend en charge.

Toutefois, si un des parents, titulaire de l’autorité parentale, demande la communication du dossier médical du mineur, le médecin doit répondre à la demande et envoyer copie des éléments du dossier médical au parent demandeur.

  • En cas d’opposition du mineur :

Lorsque le mineur souhaite garder le secret sur un traitement ou une intervention dont il a fait l'objet dans les conditions prévues à l'article L.1111-5 du code de la santé publique, il peut s'opposer à ce que le médecin communique aux titulaires de l'autorité parentale les informations qui ont été constituées à ce sujet (article R.1111-6 du code de la santé publique).

Dans le cas particulier, il convient que le médecin informe le mineur de la demande de communication d’informations faite par le ou les titulaires de l’autorité parentale et s’efforce d’obtenir le consentement du mineur.

Si le mineur maintient son opposition, le médecin doit refuser de communiquer les informations aux titulaires de l’autorité parentale. Le médecin fait mention écrite de cette opposition dans le dossier médical du mineur.

  • En cas de décès du mineur :

La Commission d’Accès aux Documents Administratifs (CADA) considère que « les dispositions de l’article L. 1110-4 du code de la santé publique, qui réservent aux ayants droit le droit d’accès aux pièces du dossier médical d’un patient décédé qui leur sont nécessaires pour défendre la mémoire du défunt, connaître les causes de la mort ou faire valoir des droits, ne sont pas applicables aux demandes de communication du dossier médical d’un enfant mineur décédé formulé par ses représentants légaux, en particulier les titulaires de l’autorité parentale. Le législateur n’a pas entendu, en effet, priver ces derniers du droit d’accès au dossier médical de leur enfant, qui n’est pas limité de leur vivant, hormis le cas où l’enfant aurait exercé le droit d’opposition prévu à l’article L. 1111-5 du même code » (CADA- Avis n°20121602 - Séance du 19/04/2012- Directeur du Centre Hospitalier de Calais).

Il faut lui transmettre tous les éléments formalisés contenus dans le dossier à l’exception des informations provenant ou concernant des tiers.
L’accès au dossier peut être satisfait par consultation sur place, remise ou envoi d’une copie.

Le médecin vérifie la qualité du demandeur, à savoir son identité et sa qualité de bénéficiaire d'un droit d'accès au dossier, et, s’il s’agit d’un patient décédé, du motif de la demande afin de déterminer si elle correspond à l’un des cas prévus par le législateur et de l’absence d’opposition du défunt.
 

Après qu’un délai de réflexion de 48 heures aura été observé, le délai de communication à réception de la demande est limité à (art R.1111-1 du code de la santé publique) :

  • 8 jours pour un dossier récent ;
  • 2 mois pour un dossier dont la dernière pièce remonte à 5 ans.
     

La consultation sur place est gratuite. Lorsque le demandeur souhaite la remise de copies, les frais à sa charge ne peuvent excéder le coût de la reproduction et le cas échéant, de l'envoi des documents.

L’ayant droit d’un patient décédé peut avoir accès, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès, aux seules informations qui lui sont nécessaires pour connaître les causes de la mort, défendre la mémoire du défunt ou faire valoir ses droits (art. L.1110-4 du code de la santé publique).

L’article L.1110-4, alinéa 9 du code de la santé publique précise que : « Le secret médical ne fait pas obstacle à ce que les informations concernant une personne décédée soient délivrées à ses ayants droit, dans la mesure où elles leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès ».
Si le texte n’exige pas que la volonté de la personne décédée ait fait l’objet d’un écrit, il est fortement recommandé au médecin de consigner cette opposition par écrit dans le dossier.

L’ayant-droit ne dispose pas d’un droit d’accès à l’intégralité du dossier du patient décédé. Il ne peut recevoir communication que des seuls éléments nécessaires à la réalisation de l’objectif poursuivi.

Interrogée sur la validité de la position d’une administration hospitalière sollicitant des précisions complémentaires quant aux motifs invoqués par un ayant-droit pour accéder au dossier médical d’un patient décédé, la commission d’accès aux documents administratifs a précisé, dans un avis du 22 décembre 2009, que « si l'objectif relatif aux causes de la mort n'appelle, en général, pas de précisions supplémentaires de la part du demandeur, il en va différemment des deux autres objectifs. Invoqués tels quels, ils ne sauraient ouvrir droit à la communication d'un document médical. Il appartient au demandeur de préciser les circonstances qui le conduisent à défendre la mémoire du défunt ou la nature des droits qu'il souhaite faire valoir, afin de permettre à l'équipe médicale d'identifier le ou les documents nécessaires à la poursuite de l'objectif correspondant » (Avis CADA n°20094291 du 22 décembre 2009).

Par conséquent l’objectif annoncé par l’ayant droit ne peut donc être la simple reprise littérale de l’un des cas listés à l’article L.1110-4 du code de la santé publique. La motivation doit être circonstanciée pour permettre au médecin d’effectuer le tri des éléments communicables.

Cette exigence ne s’applique pas lorsque l’objectif annoncé est de connaître les causes de la mort puisqu’il s’agit d’un objectif qui se suffit à lui-même. En revanche, l’ayant droit ne pourra pas se contenter d’indiquer qu’il souhaite faire valoir un droit ou défendre la mémoire du défunt.

En conclusion, si la communication d’informations médicales sur un patient décédé constitue un droit incontestable pour ses ayants droit, il nécessite d’être concilié avec le droit au secret qui perdure même après la mort du patient. C’est pour cette raison que de nombreuses vérifications s’imposent avant toute communication.

La motivation est une condition essentielle puisqu’elle déterminera l’étendue de l’information à transmettre. Il est en conséquence obligatoire pour l’ayant droit de justifier de sa demande d’accès notamment pour les deux motifs autre que la connaissance des cause du décès.

La loi ne prévoit pas ce cas de figure.
 

La loi prévoit que le patient peut désigner une « personne de confiance » qui sera consultée sur les décisions à prendre dans l’hypothèse où le patient se trouverait hors d’état d’exprimer sa volonté mais ne lui donne pas accès au dossier médical.

La transmission du dossier peut être satisfaite par la remise en main propre ou l’envoi d’une copie. Le médecin gardant l’original aux fins de preuve en cas de recherche de sa responsabilité.

Les mêmes règles générales que pour un dossier papier s’imposent.
 

En plus, s’il y a transmission par voie électronique, il faut :

  • Chiffrer les données ;
  • Authentifier l’émetteur ;
  • Authentifier le récepteur ;
  • Garantir la confidentialité de l’échange.

Oui, dès lors que l'on se trouve dans le cadre de l'article 50 du code de déontologie médicale
art. R.4127-50 code de la santé publique à savoir : « Le médecin doit, sans céder à aucune demande abusive, faciliter l'obtention par le patient des avantages sociaux auxquels son état lui donne droit. A cette fin, il est autorisé, sauf opposition du patient, à communiquer au médecin-conseil nommément désigné de l'organisme de sécurité sociale dont il dépend, ou à un autre médecin relevant d'un organisme public décidant de l'attribution d'avantages sociaux, les renseignements médicaux strictement indispensables. »

Non. Rien ne s’oppose à ce que le médecin traitant remette au patient les éléments répondant à la demande du médecin de l’assurance. Le médecin doit éclairer le patient sur les conséquences de la transmission. Il appartiendra alors au patient de remettre lui-même au médecin de la compagnie d’assurances nommément désigné les éléments indispensables au règlement de son affaire.

Non. L’expert doit se plier aux procédures. La seule ordonnance du magistrat lui confiant une mission d’expertise ne suffit pas à conférer au médecin expert judiciaire un droit d’accès à des informations couvertes par le secret. Deux solutions peuvent être envisagées :

  1. remettre au patient, à sa demande, la copie des éléments du dossier de nature à renseigner l’expert en fonction du cadre de sa mission, à charge pour le patient de les transmettre à l’expert ;
  2. soit aviser le patient de la démarche de l’expert et lui faire confirmer par écrit qu’il ne s’oppose pas à ce que le médecin adresse directement à l’expert les informations demandées

Le secret médical s’impose. Hors les cas de dérogation prévus par la loi, le médecin n’a pas à révéler d’informations concernant un patient, ni à remettre des documents couverts par le secret professionnel.

Le secret n’est pas limité au strict domaine médical mais également à toutes les informations, y compris administratives, venues à la connaissance du professionnel.

La réquisition a pour objet d’obtenir le témoignage du médecin sur des faits qu’il a connus dans son activité de médecin : dates de consultation, adresse du patient, objet de la consultation, nature des traitements, ...et plus généralement ce qui a trait au patient pris en charge.

La réquisition n’a pas pour effet de délier le médecin de son obligation au secret professionnel et quelle que soit la nature du renseignement demandé (« administratif » ou purement médical), il ne peut que refuser de répondre à la réquisition. Ce refus ne peut pas être sanctionné par une amende.

Si devant ce refus, le magistrat décide de procéder à une saisie, elle sera alors mise en œuvre dans les conditions habituelles (présence d’un conseiller ordinal, mise sous scellés fermés du dossier saisi) éventuellement opérée par le magistrat lui-même.

Le législateur n'a pas entendu exclure la possibilité pour un patient d'accéder à son dossier médical en recourant à un mandataire, pour autant que le mandataire puisse justifier de son identité et dispose d'un mandat exprès. Ainsi, l’avocat (mais aussi tout membre de la famille ou personne de confiance) peut être mandaté pour recueillir auprès de tout professionnel de santé, les éléments du dossier médical qui l’intéressent (arrêt du Conseil d’Etat du 26 septembre 2005).

  • en établissement de santé : le consentement du patient au partage d’informations le concernant, par une équipe de soins, est présumé
     
  • en cabinet de ville ou de groupe : les médecins et professionnels de santé qui prennent en charge un même patient peuvent partager des informations pour assurer la continuité des soins, sauf si le patient dûment averti s’y oppose.
     
  • en maison de santé ou en centre de santé : le patient doit donner son consentement exprès au partage d’informations le concernant

Le noter dans le dossier à la date où il est donné.

Le patient ne peut donner son consentement qu’après avoir pris connaissance de la liste des professionnels de santé susceptibles d’accéder aux informations. Il peut refuser que certains professionnels de santé aient accès aux informations. Les professionnels de santé doivent adhérer au projet de santé élaboré par le centre de santé ou la maison de santé (art. L.6323-1 et L.6323-3 du code la santé publique).

Dans un établissement de santé : le dossier médical doit être conservé pendant 20 ans à compter de la date du dernier séjour ou de la dernière consultation externe du patient dans l’établissement (art. R.1112-7 du code de la santé publique).

L’article L.1142-28 du code de la santé publique prévoit que « les actions tendant à mettre en cause la responsabilité des professionnels de santé ou des établissements de santé public ou privés à l’occasion d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins se prescrivent par dix ans à compter de la consolidation du dommage ». Ainsi le point de départ de la prescription est constitué par la date de consolidation du dommage de telle sorte que l’action en responsabilité peut ne pas se trouver prescrite à l’issue d’un délai de vingt ans suivant le dernier passage du patient victime du dommage.

Il est recommandé de conserver le dossier jusqu’aux 28 ans du patient.

A conserver au moins 70 ans.

Pour des actes transfusionnels : la mention des actes transfusionnels, et le cas échéant, la copie de la fiche d’incident transfusionnel sont conservés pendant 30 ans.

Conformément à l’article R.1112-7 du code de la santé publique, les informations de santé concernant les patients pris en charge dans l’établissement sont soit conservées au sein de l’établissement qui les a constituées, soit déposées par cet établissement auprès d’un hébergeur agréé.

Le délai de conservation du dossier médical est de 20 ans à compter du séjour ou de la consultation du patient dans l’établissement ou jusqu’à son 28e anniversaire.

A l’issue du délai de conservation, le dossier peut être détruit. La décision d’élimination est prise par le directeur de l’établissement après avis du médecin responsable de l’information médicale.

Dans les établissements de santé publics ou privés participant à l’exécution du service public hospitalier, cette élimination est subordonnée au visa de l’administration des archives qui détermine ceux des dossiers qu’elle entend conserver plus longuement pour des motifs d’intérêt scientifique, statistique ou historique.

L’article R.1112-8 du code de la santé publique précise que lorsqu’un établissement de santé privé cesse ses activités, les informations concernant la santé des patients peuvent, sous réserve des tris nécessaires, faire l’objet d’un don à un service public d’archives par voie contractuelle entre le directeur de l’établissement et la direction départementale des archives.

Aucun texte ne fixe pour les médecins d’exercice libéral la durée de conservation des dossiers des patients. Dans ces conditions, le Conseil national de l’Ordre des médecins préconise de s’aligner sur le délai minimal de vingt ans appliqué par les établissements de santé et plus si pathologie génétique, neurologique, pédiatrique…

Sur le plan juridique, les dossiers médicaux créés avant la publication de la loi du 4 mars 2002, restent soumis à la prescription trentenaire : (délai d’action en responsabilité de 30 ans qui s’applique jusqu’au 5 mars 2002, date de l’entrée en vigueur de la loi du 4 mars 2002).

Si le délai de prescription a été ramené à 10 ans, le point de départ, qui est celui de la consolidation du dommage, fait planer une incertitude sur la durée de conservation.

L'alignement sur le délai de 20 ans retenu pour les établissements de santé pour la conservation des dossiers parait raisonnable et à recommander.

Quel que soit le support des dossiers (papier ou informatique), ils doivent être conservés dans des conditions qui garantissent leur confidentialité et leur intégrité.

Le code du travail (art. L.4624-2 et D.4624-46) impose la tenue d’un dossier médical dont le modèle est fixé par arrêté du ministre chargé du travail. Il n’existe pas dans le code du travail de règle fixant la durée de conservation des dossiers : l’article D.4624-46 renvoie aux exigences du code de la santé publique.

Toutefois, il existe des règles spécifiques en fonction de certains risques auxquels le salarié est exposé (par exemple, au moins cinquante ans après la fin de la période d’exposition pour les salariés exposés à des agents chimiques dangereux ou aux rayonnements ionisants ; dix ans pour les salariés exposés à des agents biologiques pathogènes).

Le médecin du travail, comme tout médecin salarié, n’a aucun droit personnel sur les dossiers constitués dans le cadre du service de santé au travail. Il ne peut ni les emporter ni les détruire lorsqu’il quitte le service de santé au travail mais doit les remettre directement à son successeur.

La terminologie des disques "gravés" laisse entendre que les données stockées sur des disques durs, CD ou autre DVD seront disponibles ad vitam aeternam. Il n'en est rien. Une étude minutieuse d'experts a mis en cause dans un rapport intitulé "Longévité de l'information numérique", mars 2010, la pérennité de supports numériques.

Il ne faut pas confondre ici deux notions tout à fait différentes, celles du stockage des données et celle de leur archivage. Si les progrès considérables et spectaculaires des disques durs et la baisse de leur prix permettent aujourd'hui de stocker aisément de grandes quantités d'informations, il n'en va pas de même de leur archivage sur des décennies du fait que les supports numériques n'ont qu'une durée de vie de cinq à dix ans environ ; sans compter leur détérioration possible, mécanique, électrique ou accidentelle. D'autres matériaux pourraient apporter une solution comme les disques optiques numériques enregistrables ou les "Century disc" en verre trempé lithographié, mais leur prix de revient et leur mise en œuvre restent confidentiels.

Il faut donc se tourner vers les hébergeurs. Depuis le décret du 4 janvier 2006, la dématérialisation et le stockage et archivage des données de santé pour des tiers nécessitent un agrément ministériel qui en garantit la confidentialité et la sécurité, voire la pérennité sur un temps donné. Organisée conjointement par l'ASIP Santé (Agence des systèmes d'information partagés en santé), la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés (CNIL) et un comité dédié, la procédure d'agrément participe à la fiabilisation et la professionnalisation de ce secteur sensible. Il existe à ce jour 42 hébergeurs agréés.

Concernant le recours à un hébergeur de données de santé, l’article L.1111-8 du code de la santé publique précise que les professionnels de santé, les établissements de santé ou la personne concernée peuvent déposer des données de santé à caractère personnel, recueillies ou produites à l’occasion des activités de prévention, de diagnostic ou de soins auprès de personnes physiques ou morales agréées à cet effet.

Il est rappelé que cet hébergement des données ne peut avoir lieu qu’avec le consentement exprès de la personne concernée (patient) et fait l’objet d’un contrat. Une dérogation au recueil du consentement exprès a été apportée par l’article 25 de la loi n°2007-117 du 30 janvier 2007, dès lors que l’accès aux données hébergées est limité au seul professionnel de santé ou établissement qui les a déposées, ainsi qu’à la personne concernée. En outre, le consentement exprès des personnes concernées est réputé accordé pour ce qui concerne le transfert des données de santé à caractère personnel actuellement hébergées par les établissements publics de santé et par les établissements de santé privés depuis le 11 août 2011(date de publication de la loi n°2011-940 du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi HPST).

Tout fichier doit impérativement faire l’objet d’une déclaration à la CNIL. Il existe une déclaration simplifiée pour la gestion administrative et médicale des patients. La norme simplifiée n° 50 concerne la gestion informatisée courante d’un cabinet médical. Elle s’applique à la gestion administrative et médicale des patients, à l’établissement et à la télétransmission des feuilles de soins et à la tenue de la comptabilité.

Les médecins peuvent déclarer leur fichier patient en ligne sur le site internet de la CNIL : https://www.declaration.cnil.fr/declarations/declaration/declarant.display.action.

En outre, les patients doivent être informés que des informations les concernant font l’objet d’un traitement informatique. Il est recommandé d’apposer dans la salle d’attente une affiche comportant les mentions suivantes :

 

Ce cabinet dispose d’un système informatique destiné :

  • à gérer les dossiers des patients ;
  • à assurer la facturation des actes ;
  • à transmettre les feuilles de soins aux caisses de sécurité sociale.

Les informations recueillies lors de votre consultation feront l’objet, sauf opposition justifiée de votre part, d’un enregistrement informatique réservé à l’usage de votre professionnel de santé.

Votre professionnel de santé traitant se tient à votre disposition pour vous communiquer ces renseignements ainsi que toutes informations nécessaires sur votre état de santé[1].

Tout médecin désigné par vous peut également prendre connaissance de l’ensemble de votre dossier médical.

 

[1] Loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée

La conservation de données médicales sur support informatique par tout professionnel de santé, tout établissement et tout réseau de santé ou tout autre organisme intervenant dans le système de santé est soumise au respect de référentiels définis par arrêtés du ministre chargé de la santé après avis public et motivé de la Commission nationale de l'informatique et des libertés.

Le décret n° 2007-960 du 15 mai 2007 relatif à la confidentialité des informations médicales conservées sur support informatique, ou transmises par voie électronique, fixe les référentiels de sécurité nécessaires à la conservation et à la transmission des informations médicales.

A savoir :

  1. Sécurisation physique maximum des matériels et des locaux, en prenant toutes dispositions nécessaires à la sauvegarde des fichiers.
  2. Mesures rigoureuses d'identification et de vérification de la qualité des utilisateurs avec recours à des dispositifs d'accès sécurisés pour le traitement des données.
  3. Contrôle régulier des identifications et habilitations avec traçabilité des accès aux informations médicales ainsi que le journal des historiques des connexions.
  4. Précautions à adopter pour garantir la confidentialité des informations échangées lors de transmissions par voie électronique entre professionnels de santé, recours éventuel à un chiffrement de tout ou partie de ces informations.

Ces mesures mises en œuvre permettent ainsi d'affirmer et d'assurer :

  • Que toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement ou un réseau de santé a droit au respect de sa vie privée et au secret des informations la concernant ;
  • Que ce secret couvre, sauf  dérogations expressément prévues par la loi, l'ensemble des informations concernant la personne  venues à la connaissance du professionnel de santé, ou de tout membre du personnel d'établissements ou organismes et autre personne en relation par ses activités avec ces établissements ou organismes de santé ;
  • Que ce secret s'impose à tout professionnel de santé ainsi qu'à tous les professionnels intervenant dans le système de santé.

Notons enfin que chaque traitement mis en œuvre par les personnes ou les organismes  et comportant des informations médicales à caractère personnel doit être déclaré auprès de la Commission nationales de l'informatique et des libertés qui s'assurera de la mise à conformité avec le référentiel le concernant (art. 34 de la loi informatique et liberté).

Le responsable du traitement doit veiller au respect du référentiel et en particulier:

  • Gérer la liste nominative des professionnels habilités à accéder aux informations médicales de ce traitement et la tenir à la disposition des personnes concernées par ces informations ;
  • S'assurer de l'identification et de la vérification de la qualité des professionnels de santé ;
  • Porter à la connaissance de toute personne concernée par les informations médicales relevant du traitement les dispositions prises pour garantir la conformité au règlement.

Le médecin ou l’établissement de santé s’il assure lui-même la conservation des données ou l’hébergeur agréé si les données de santé lui ont été confiées.

Le responsable du traitement de données est tenu de prendre toutes précautions utiles, au regard de la nature des données et des risques présentés par le traitement, pour préserver la sécurité des données et, notamment, empêcher qu’elles soient déformées, endommagées, ou que des tiers non autorisés y aient accès. Duplication obligatoire pour l'agrément afin d'éviter les pertes ou l'indisponibilité.

Pour les hébergeurs agréés : Les conditions d’agrément des hébergeurs sont fixées par décret, pris après avis de la Commission nationale de l’informatique et des Libertés et des Conseils de l’Ordre des professions de santé (art. R.1111-9 et suivants du code de la santé publique). Il est notamment exigé chez l’hébergeur la présence d’un médecin, inscrit au tableau de l’Ordre. L’hébergement est généralement assuré par des sociétés de services informatiques à même de garantir la confidentialité, la sécurité, l’intégrité et la disponibilité des données de santé qui leurs sont confiées.

Lorsque le médecin cesse son activité (retraite, départ…), il s’agit le plus souvent d’une mesure programmée. Il a le temps et le devoir d’en avertir ses patients (affichage dans la salle d’attente, information orale, éventuellement annonce dans la presse locale) et donc d’organiser avec eux le devenir de leurs dossiers.

S’il n’a pas de successeur, il lui appartient, selon la demande des patients de transmettre leur dossier au nouveau médecin traitant qu’ils auront choisi ou de leur communiquer une copie de leur dossier. A l’issue de ce processus qui peut durer quelques mois et après un tri des dossiers les plus anciens, il lui restera un reliquat de dossiers dont il devra assurer l’archivage (lui-même ou par recours à une société d’archivage). C’est dire l’intérêt de la mise en place d’un fichier informatisé qui permet la remise de dossiers sur des supports légers et l’archivage d’une édition du reliquat de dossiers en formats .pdf et .jpg par exemple, ce qui permet un archivage moins volumineux et indépendant d’un logiciel métier qui sera devenu obsolète.

Qu'il s'agisse des dossiers « papiers » ou informatisés, ils doivent être conservés dans des conditions qui garantissent leur confidentialité et leur intégrité (cf. art. 73 CDM http://www.conseil-national.medecin.fr/article/article-73-conservation-et-protection-des-dossiers-medicaux-297).

Lors de la cessation d’activité, avec ou sans successeur, ou pour des motifs divers, les conseils départementaux devraient demander systématiquement aux médecins de remplir une fiche de renseignements permettant de localiser le lieu de conservation des dossiers médicaux et permettre ainsi d’orienter les demandes d’accès des patients et la continuité des soins.

Peuvent être envisagées en tant que solutions :

  • stockage archivage en un lieu privé, dossier papier ou numérisé ;
  • archivage auprès d’une société spécialisée ou d’un hébergeur moyennant finance, dossier papier ou numérisé.

Ils restent conservés dans l’établissement de santé ou chez l’hébergeur. Ils ne peuvent être accessibles qu’aux personnes habilitées ou dûment mandatées.

Oui, si ma responsabilité est mise en cause.

Le Conseil national de l’Ordre des médecins recommande aux Conseils départementaux de participer à la recherche de la solution la moins mauvaise dans l’intérêt des patients. Il est recommandé aux médecins de prévoir les modalités de conservation des dossiers établis au cours de leur activité et d’en informer le Conseil départemental.

Le Conseil départemental ne peut prendre en charge les dossiers des médecins décédés ou empêchés au sens juridique du terme. Il n’a d’ailleurs ni les possibilités matérielles, ni vocation à le faire mais il doit, en l’absence de médecin successeur à la famille du médecin les avis et l’aide nécessaires pour la transmission des dossiers aux médecins désignés par les patients et les décisions à prendre quant au devenir du fichier restant.

Si le médecin décède brutalement, sans qu’il ait eu le temps de faire le tri nécessaire de ses dossiers : le Conseil départemental doit proposer des solutions adaptées pour le tri des dossiers et leur transmission aux nouveaux médecins choisis par les patients. Cette mission peut être confiée à un membre titulaire ou suppléant du Conseil départemental.

L’archivage du reliquat de dossiers reste de la responsabilité des héritiers. Ces derniers ne sont pas habilités à accéder aux dossiers médicaux mais ils en sont dépositaires. Ils peuvent assurer la transmission des dossiers aux patients qui le demandent, sans en prendre connaissance.

La responsabilité qui incombe aux héritiers à l’égard de l’archivage des dossiers médicaux est une obligation qui résulte du droit civil : l’acceptation d’une succession transfère aux héritiers les droits et obligations de leur auteur.

Il n’y a pas de base juridique mais il convient, dans cette situation, de trouver un arrangement pour que les demandes de communication des dossiers aux patients soient satisfaites au plus vite et que la continuité des soins soit ainsi assurée. L’Ordre doit se mettre au service des uns et des autres pour trouver la solution la plus adéquate.

On pourrait recommander au médecin de déposer au Conseil départemental, et dans une enveloppe fermée, tamponnée, signée, une clé authentique ou un code permettant d’avoir accès à ses dossiers protégés en cas d’empêchement ou de décès.

Dans certaines conditions, des Conseils départementaux ont pu être amenés à devoir faire appel à un informaticien pour accéder aux dossiers informatisés d’un médecin décédé.

N’importe qui peut déposer une plainte à l’encontre d’un médecin auprès de l’institution ordinale : un autre médecin, une personne mécontente des soins reçus, une administration, l’Assurance maladie, ou encore une association qui, par exemple, peut représenter des patients rencontrant des difficultés d’accès aux soins dans le cadre de la CMU-C ou de l’Aide médicale d’État.

Une exception introduite par les dispositions de l’article L.4124-2 du Code de la Santé Publique : seuls le Ministre de la Santé, le Préfet, le Directeur Général de l’ARS, le Procureur de la République, les conseils national et départementaux de l’Ordre peuvent traduire devant la chambre disciplinaire un médecin chargé d’une mission de service public à l’occasion des actes de sa fonction publique.

Il peut s’agir du comportement ou des actes du médecin dans sa fonction de soin ou à l’occasion de fonctions administratives. Ce peut être aussi du fait d’un comportement qui porterait atteinte à l’honneur de la profession. Un médecin peut ainsi être mis en cause ne pas avoir honoré ses dettes auprès du Trésor public ou de l’Urssaf.

C’est le conseil départemental au tableau duquel est inscrit le médecin qui est compétent pour recevoir initialement la plainte. Pour un médecin remplaçant non thèsé donc non encore inscrit au tableau, la plainte relève du conseil du département où a eu lieu le remplacement.

Le président du conseil départemental accuse réception de la plainte et en informe le mis en cause. Une réunion de conciliation est organisée. L’organisation de cette réunion est rendue obligatoire par les dispositions de l’article L.4123-2 du Code de la Santé Publique, néanmoins les parties ne sont pas contraintes de s’y rendre. Un ou des membres du conseil reçoivent les parties pour leur permettre d’échanger quant aux faits et rapprocher leurs positions sans exercer aucune pression en ce sens. Un procès-verbal est rédigé et signé aussitôt, constatant la carence de l’une ou l’autre des parties, l’absence de conciliation ou la conciliation totale ou partielle du litige. Le plus souvent cette réunion aboutit à la résolution du différend

Si la plainte est maintenue, le conseil départemental l’examine en réunion plénière, puis la transmet à la chambre disciplinaire de première instance avec son avis motivé. Dans cet avis, il indique le constat ou non d’une faute déontologique et éventuellement des indications quant aux antécédents du médecin. Si dans cet avis, est relevée une faute au regard de la déontologie, le conseil départemental peut être lui-même plaignant à l’encontre du médecin.

La chambre disciplinaire de première instance, en tant que juridiction administrative, applique les règles du droit administratif. Après instruction de la plainte, le plaignant, le médecin mis en cause, les éventuels témoins et le conseil départemental sont convoqués à une audience qui est publique.

Dans le cas d’un médecin chargé d’une mission de service public traduit devant la Chambre disciplinaire de première instance à l’occasion des actes de sa fonction publique, si le conseil départemental ne relève pas de faute au regard de la déontologie, il répondra à la personne qui l’avait saisi qu’en l’absence de faute constatée il ne défère pas le médecin devant la chambre disciplinaire de première instance. Il lui indiquera néanmoins les voies qui lui restent ouvertes en application des dispositions de l’article L.4124-2 du Code de la Santé Publique : la saisine du ministre de la Santé, du Préfet, du directeur général de l’ARS, du procureur de la république ou du conseil national de l’Ordre. Le tribunal administratif peut également être saisi d’un recours.

Les chambres disciplinaires de première instance siègent au niveau des régions. Elles sont composées d’assesseurs élus, conseiller ordinaux ou anciens conseillers ordinaux, siégeant sous la présidence d’un magistrat professionnel d’ordre administratif.

La structure d’appel est la chambre disciplinaire nationale. Elle est, à l’instar des chambres de première instance, composée d’assesseurs conseillers nationaux ou de membres ou anciens membres d’autres Conseils. La présidence est là aussi assurée par un magistrat professionnel qui est un Conseiller d’État.

Tout d’abord, la plainte peut être rejetée pour irrecevabilité, par décision prise en formation de jugement mais aussi par ordonnance du président de la Chambre.

Sinon, les sanctions prévues par le Code de la santé publique sont : l’avertissement, le blâme, l’interdiction temporaire du droit d’exercer la médecine, éventuellement assortie totalement ou partiellement de sursis, et enfin la radiation du tableau de l’Ordre. Au bout de trois ans de radiation, le médecin peut néanmoins demander le relèvement de son incapacité. En aucune manière ne peut être prononcée une indemnisation. En revanche, avoir fait sanctionner un médecin du fait de son comportement au regard de la déontologie peut faciliter l’obtention d’une indemnisation à titre civil. La Chambre peut infliger une amende en cas de plainte abusive (au bénéfice du Trésor public). La partie défaillante prend en charge les frais d’instance et peut éventuellement être amenée à régler à la partie adverse les frais non compris dans les frais de justice

Comme toujours en droit français, existent des voies d’appel et de cassation de ces ordonnances ou décisions. L’appel peut être interjeté à minima ou à maxima, pour demander l’aggravation ou l’allègement de la sanction, voire son annulation. Peuvent interjeter appel le plaignant, le médecin mis en cause, le ministre de la Santé, le Préfet, le Procureur de la République, le directeur général de l’ARS et le conseil national de l’Ordre.

Au-delà de l’appel, il existe une structure de cassation : le Conseil d’État. Là, pas d’assesseur médecin : en cassation n’est apprécié que le respect des règles de droit.

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