Vade-mecum d'exercice libéral

Formalités administratives obligatoires pour l'exercice de la médecine

Exigées par la loi

Autres formalités obligatoires :

1. Immatriculation à la Sécurité Sociale
2. Adhésion à la CARMF (concerne tout médecin installé en pratique libérale et tout médecin remplaçant inscrit au tableau)
3. Immatriculation à l’URSSAF du lieu d’exercice dans les 8 jours qui suivent le début de l’activité professionnelle.

• Médecins conventionnés secteur 1

Ils bénéficient du régime des Praticiens et Auxiliaires Médicaux conventionnés (PAM) rattachés au régime général. Ils doivent s’affilier à la CPAM du lieu de leur exercice.

•  Médecins conventionnés secteur 2 et médecins non conventionnés

Ils peuvent demander à être affiliés, soit au régime des PAM, soit au régime d’assurance maladie et maternité des travailleur non salariés des professions non agricoles (régime des non-non).

•  Médecins à activité mixte

Les médecins ayant une activité libérale et salariée sont affiliés également au régime général des travailleurs salariés.

•  Maternité

Le décret n° 2006-644 du 1^er juin 2006 a reconnu, dans le cadre du régime des praticiens conventionnés, les mêmes prestations maternité pour les femmes médecins libérales et pour les conjointes collaboratrices que pour les salariées. 

Elle bénéficient donc dorénavant de six semaines de congés avant l’accouchement et de dix semaines après (au lieu de huit préalablement) et d’une allocation forfaitaire de repos maternel. Soit une indemnisation de base calculée sur 112 jours x 43,15 € auxquels s’ajoute l’allocation de repos maternel de 2589 € ce qui fait un total de 7422 € (chiffres 2006). 

Le caractère effectif de la cessation de toute activité doit être confirmé par une déclaration sur l’honneur de l’intéressée, accompagnée d’un certificat médical attestant la durée de l’arrêt de travail. 

4. Affiliation à la Caisse d’Allocations Familiales du lieu d’exercice

 5. Assurance en responsabilité civile  - Bien lire les contrats

• L’assurance responsabilité civile est obligatoire depuis la loi du 04/03/2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Elle peut être contractée auprès des compagnies d’assurances « généralistes ». Mais elle relève davantage des mutuelles médicales (Sou Médical, Groupe MACSF, Groupe Pasteur Mutualité AGMF, la Médicale de France, Groupe UAF etc…).
•  Il est recommandé, en complément, de contracter une assurance garantissant la défense et l’assistance juridique (litiges concernant la vie professionnelle et la vie privée)
•  Assurance en responsabilité civile non professionnelle : assurance voiture, appartement (vol, incendie, dégâts des eaux …) responsabilité de chef de famille.
•  Assurance vie
• La Prévoyance : en cas d’accident ou de maladie qui peuvent entraver les activités professionnelles et la vie privée, tenir compte du fait que les indemnités journalières de la CARMF ne sont versées qu’au 91ème jour d’arrêt de travail. 

6. Inscription au centre des impôts

Du lieu d’exercice pour l’assujettissement à la taxe professionnelle. 

Demande de formulaire pour l’obtention de la Carte de Professionnel de Santé (Carte CPS)

Elle est à faire auprès des Conseils départementaux de l’Ordre, qu’il s’agisse d’une première inscription, d’un transfert ou d’une demande ultérieure.

Deux solutions sont possibles :

•  soit le médecin signe les documents au Conseil départemental après les avoir vérifiés. Le Conseil valide le formulaire et l’adresse directement à la DDASS ou bien il le remet au médecin, à charge pour lui de l’adresser à la DDASS,
•  soit le Conseil adresse le formulaire et le protocole à signer au médecin par courrier et, dès retour, après validation,  les adresse  à la DDASS ou il les  retransmet au médecin  pour qu’il les fasse parvenir lui-même à la DASS.

Une fois ces formalités accomplies, l’Ordre n’intervient plus dans la suite de la procédure, qui se joue dès lors entre la DASS, la CPAM et le GIP-CPS.

Critères de l'installation

Professionnels

1. la situation démographique de la discipline professionnelle dans la localité : nombre de praticiens de même spécialité par rapport à l’effectif de la population et les prévisions d’évolution (cf. le site de l'URCAM rubrique cartosanté )
2. l’environnement médical : consultations hospitalières, cliniques, dispensaires, maisons de retraite, association de soins à domicile, SAMU, etc…
3. la situation économique de la région : zone urbaine ou rurale, catégories socio-professionnelles, perspectives d’évolution économique.
4. les caractères démographiques de la population en fonction des types de clientèle médicale (enfants pour les pédiatres, femmes pour les gynécologues, personnes âgées pour les rhumatologues et cardiologues).

Personnels

Option pour un exercice en cabinet individuel, exercice en groupe : exercice en commun avec ou sans mise en commun des honoraires, SCP, SCM, SEL, SCI.
Il existe de nombreuses formes d'associations.Des statuts et contrats types sont proposés par l’Ordre.

La loi du 2 août 2005 (art.18) a créé le statut de « collaborateur libéral » Un contrat est également proposé.

A ces facteurs rationnels, s’ajoutent des éléments de caractère plus subjectif :

• soit d’ordre intellectuel : près de la faculté d’origine ou de l’hôpital d’internat,
• soit de caractère affectif : attaches familiales.

Installation en médecine libérale

• création d’un cabinet¹
• rachat d’un cabinet – reprise de clientèle
• association

a) création d’un cabinet

La création comporte l’avantage de l’innovation mais le risque de l’aventure.

b) reprise du cabinet d’un confrère

L’avantage est représenté par la disposition d’emblée d’une clientèle ; l’inconvénient demeure l’investissement financier (achat du fichier) risque aussi d’une certaine déperdition de clientèle (20 à 30 %)

c) association

L’avantage est celui du confort d’exercice représenté par le travail en commun et dans le domaine matériel par le partage des frais. L’inconvénient : moins de liberté dans la répartition du temps de travail du fait des contraintes matérielles et morales de la vie en commun. 

 Financement de l'exercice professionnel

Quel que soit le mode d’installation projeté par le médecin (création d’un cabinet, reprise d’une clientèle, entrée dans un groupe, une clinique) il y a lieu de procéder à une estimation prévisionnelle.

Le budget prévisionnel comporte deux éléments :

• Le budget d’installation :
  • liste de tous les investissements entraînés par l’installation
     
• Le budget de fonctionnement :
  • dépenses privées (incompressibles) : charges familiales, train de vie, impôts divers
  • frais professionnels prévisionnels en distinguant :
  • les frais fixes : loyers, assurances, emprunts,
  • les frais variables : électricité, téléphone(s), chauffage, frais de voiture, frais de personnel

Emprunts :
Durée des crédits :

• courte pour ne pas dépasser la durée d’existence des biens financés
• assez longue pour que les échéances de remboursement soient compatibles avec les possibilités financières de l’emprunteur.
• NB : souscrire une assurance couvrant les emprunts en cas de maladie ou de décès

Différents crédits :

• crédits à long terme (10 à 15, voire 20 ans)
• crédits à moyen terme (3 à 7 ans)

Organismes de financement

Etablissements de crédit :

• MACSF Financement
• INTERFIMO
• CMV Médiforce
• Banques, etc..

   

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1 -En ville, ne pas oublier l’autorisation préfectorale : dans les communes de plus de 200 000 habitants ainsi que dans les départements 92, 93 et 94 il convient d’avoir obtenu une autorisation administrative pour affecter un local à une activité professionnelle (art. L631-7 et suivants du code de la construction et de l’habitation). Sans cette autorisation, si l’affectation d’un local à usage d’habitation est changé en usage professionnel, vous êtes passible d’une amende de 25 000 € ((art. L651-2 du code de la construction et de l’habitation)

Annexe : Récapitulatif des frais inhérents à l'exercice de la médecine libérale

A- Les frais fixes

L’exercice de la médecine entraîne le débours d’une somme particulièrement importante de frais annuels. La liste ne peut être exhaustive ; les différents postes étant en effet variables suivant chaque cas. On peut simplement dresser une liste indicative des frais fixes qu’il conviendra d’évaluer et de compléter en fonction des modalités d’exercice et de la qualification professionnelle.

Prêts :
Remboursement des emprunts et des intérêts (pour l’acquisition du cabinet et du matériel médical)

Loyers et charges locatives

Charges :

eau, électricité, téléphone(s), chauffage, entretien et réparations

Frais de voiture :

• traites
• garage
• essence
• entretien

Assurances :

• automobile
• responsabilité civile professionnelle et protection juridique
• multirisque du cabinet médical (vol, incendie, dégâts des eaux , matériel médical, équipement informatique et téléphonique, télécopie etc…) s’il est indépendant ou multirisque habitation : responsabilité civile du chef de famille si le local est à usage mixte.

Cotisations professionnelles obligatoires :

• Ordre
• CARMF
• Union professionnelle

Cotisations professionnelles facultatives :

• AGA (Association de Gestion Agrée)
• Syndicats

Impôts

• impôt sur le revenu des personnes physiques
• taxe professionnelle
• taxe d’habitation
• taxe foncière et annexes
• CSG
• CRDS
• Taxe sur les bureaux (en Ile de France)

Formation Médicale Continue

• contribution pour la formation professionnelle des travailleurs indépendants
• documentation, abonnements (presse professionnelle) etc. …

Personnel du cabinet

• le montant des salaires qui sont augmentés de près de 50 % des charges sociales et fiscales,
• salaires du personnel intérimaire pendant la période de congés légaux du personnel habituel

Matériel

• fournitures médicales, médicaments (réapprovisionnement/remplacement) petit matériel de bureau, papeterie

Protection sociale obligatoire :

• assurance maladie-maternité
• allocations familiales
• assurance vieillesse et invalidité décès (CARMF)

Protection sociale facultative :

• retraite complémentaire
• assurance-vie
• assurance accidents de la vie
• assurance accidents du travail, de trajet et maladies professionnelles (Formulaire S6101B à retirer auprès de la CPAM)
• incapacité
• invalidité
• rente d'éducation pour les enfants

Remarques : les derniers postes relatifs à la retraite et à la prévoyance ne sont pas obligatoires. Il est cependant indispensable de contracter les assurances nécessaires, en particulier pour les trois premiers mois d’incapacité non couverts par la CARMF.

B . Les frais d'établissement

Il n’est pas d’installation sans investissements. Voici quelques un des éléments à prendre en considérations pour établir un budget prévisionnel d’installation :

Local :

• frais d’agence
• prix d’achat
• dépôt de garantie en cas de location

Clientèle :

• indemnité de présentation (reprise)
• indemnité d’intégration (association)
• cession de parts (sociétés – cliniques)

Frais d’actes, d’enregistrement

Voiture :

• achat
• ou crédit-bail
• parking éventuel

Equipement du local :

• aménagement du bureau et de la salle d’attente
• équipement technique – mobilier médical
• matériel médical
• téléphone – télécopie
• équipement informatique
• divers

Attention : avant tout engagement financier important, il faut tenir compte des frais fixes afin de pouvoir être certain de faire face aux échéances. En tout état de cause, les emprunts ou le crédit-bail ne sauraient être supérieures à 50 ou 60 % de la totalité des investissements au risque de compromettre l’équilibre du budget.

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