L’avenant n° 20 à la convention nationale des médecins généralistes et des médecins spécialistes est paru au Journal Officiel du 28 mars 2007 (arrêté du 23 mars 2007). Le Conseil National de l’Ordre des Médecins avait été consulté pour avis sur cet avenant conventionnel.
Vous trouverez ci-après, en caractères gras, le contenu de notre avis ainsi que les dispositions conventionnelles auxquelles il se rapporte.
Le Conseil National de l’Ordre des Médecins nous charge de vous communiquer l’avis qu’il a émis sur ce texte. Un premier avis ordinal avait déjà été émis le 6 février 2007, avant la signature de cet avenant. Nous mettions en exergue les grandes orientations que doivent suivre les aides à l’exercice dans les zones souffrant d’une pénurie médicale et les observations juridiques qui suivent ont pour objet d’analyser dans le détail le texte conventionnel.
Cet avenant est destiné à favoriser l’installation ou le maintien de médecins généralistes en zones dites déficitaires et le Conseil National de l’Ordre des Médecins, qui les réclame depuis longtemps, ne peut qu’y être favorable. Le texte communiqué comporte cependant un certain nombre de dispositions malencontreuses qui devraient être corrigées avant leur approbation ou à l’occasion d’un avenant ultérieur.
Avenant n° 20 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie signée le 12 janvier 2005
Vu le code de la sécurité sociale, et notamment les articles L. 162-5 et L. 162-14-1 ;
Vu la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie signée
le 12 janvier 2005, publiée au Journal officiel du 11 février 2005, ses avenants et ses annexes,
Préambule
L’amélioration de la répartition des médecins libéraux sur l’ensemble du territoire national constitue l’une des priorités des partenaires conventionnels.
A l’heure actuelle et hors DOM, la densité de médecins libéraux par habitant varie d’un rapport de 1 à 2 entre les départements. A court terme, deux facteurs sont susceptibles de renforcer les inégalités territoriales et de pénaliser l’accès aux soins et la permanence des soins : l’accélération des départs en retraite liée à l’arrivée à la retraite des générations nombreuses de l’après-guerre et l’accroissement des besoins de soins, notamment du fait de l’allongement de la durée de vie et des progrès techniques.
Ainsi, alors que, depuis vingt ans, les effectifs et la densité de médecins se sont régulièrement accrus, cette tendance devrait brutalement s’inverser dans les quelques années à venir, rendant ainsi plus que nécessaire d’améliorer la répartition des médecins, en particulier des omnipraticiens, sur le territoire national, de manière à ne pas générer de nouveaux « déserts médicaux ».
Les missions régionales de santé (MRS), créées par la loi du 13 août 2004, ont défini en 2006 des zones sous-médicalisées pour les médecins généralistes. Ainsi définies à la date d’effet de cet avenant et telles que publiées au recueil des actes administratifs, ces zones dites déficitaires constituent une priorité d’action pour les parties signataires. Y exercent aujourd’hui environ 1 600 médecins généralistes, répartis sur 4 500 communes, correspondant à une population de 2,6 millions d’habitants.
Les partenaires conventionnels considèrent nécessaire, par des mesures structurantes favorisant le regroupement et le recours au remplacement, de privilégier l’implantation des médecins libéraux dans ces zones et de favoriser le maintien de l’activité des médecins qui y sont d’ores et déjà installés. Les parties signataires souhaitent permettre ainsi à chaque médecin de consacrer plus de temps à ses patients, se former, et, de cette manière, contribuer à la qualité des soins délivrés.
Ils disposent, à cet effet, de l’article 37 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, qui prévoit la possibilité de mettre en place dans ces zones une rémunération forfaitaire annuelle qui peut être modulée en fonction du niveau d’activité, des modalités d’exercice ou d’organisation, notamment pour favoriser l’exercice regroupé.
A cette fin, ils créent une option conventionnelle destinée à favoriser l’installation et le maintien des médecins généralistes en zones déficitaires, dans le cadre de laquelle les honoraires des médecins exerçant dans ces zones en cabinet de groupe pourront être majorés de 20 %.
Cette aide vise à inciter les médecins généralistes libéraux conventionnés exerçant en secteur à honoraires opposables à :
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s’installer ou exercer en cabinet de groupe ou en maisons médicales pluridisciplinaires. L’exercice regroupé favorise en effet les échanges professionnels, libère du temps pour la formation et la vie personnelle, tout en facilitant la continuité des soins ;
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recourir à des collaborations libérales et des remplacements dans les zones déficitaires, ce qui permet d’alléger la charge de travail et également de s’absenter plus facilement, notamment dans le cadre de la formation médicale continue. En intégrant le statut de collaborateur libéral, les partenaires conventionnels souhaitent également faciliter l’installation de jeunes professionnels dans ces zones.
Compte tenu du caractère évolutif de l’adéquation entre l’offre mesurée en nombre de médecins libéraux installés exerçant en cabinet et les besoins de soins, les partenaires conventionnels décident de limiter l’existence de cette option à la date du 11 février 2010.
Ils mettent en place un observatoire conventionnel de la démographie médicale afin d’évaluer, la portée de ce dispositif conventionnel en terme d’amélioration de l’offre de soins et des conditions d’exercice des médecins exerçant dans ces zones.
Sur la base des travaux issus de l’observatoire, les partenaires conventionnels s’entendront pour envisager une éventuelle prorogation ou adaptation du dispositif.
Les partenaires conviennent de poursuivre leurs réflexions en matière de démographie médicale, notamment en étudiant la possibilité d’octroi de bourses d’études aux étudiants en médecine s’engageant à s’installer dans une zone déficitaire.
Option conventionnelle destinée à favoriser l’installation et le maintien des médecins généralistes en zones déficitaires
Article 1er
Objet et champ de l’option
L’option est proposée aux médecins généralistes libéraux conventionnés exerçant en groupe, dans le secteur à honoraires opposables ou ayant adhéré à l’option de coordination telle que définie à l’article 1.2.3 de la convention nationale, s’installant ou installés dans une zone déficitaire.
Tout d’abord, il convient de noter que le mécanisme est réservé, conformément à la loi, aux praticiens exerçant dans des zones qui ont été déclarées éligibles au bénéfice d’une rémunération forfaitaire annuelle dans la mesure où elles ont été considérées comme déficitaires par décision de la mission régionale de santé.
Il convient d’attirer l’attention des partenaires conventionnels sur le caractère nécessairement évolutif de ces zones déficitaires, que les décisions prises en 2006 par les missions régionales de santé ne peuvent figer. En outre, il y a lieu de renvoyer au courrier précité du 6 février 2007 dans lequel nous attirions votre attention sur les dangers de distinguer les zones fragiles et zones déficitaires, la frontière pouvant être à tout moment franchie si aucune mesure appropriée n’est prise.
Conditions générales d’adhésion
Conditions liées à l’exercice en groupe :
L’exercice en groupe s’entend comme le regroupement d’au moins deux médecins généralistes dans les mêmes locaux, installés dans une zone déficitaire et liés entre eux par :
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un contrat ordinal de collaboration libérale ;
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un contrat de société civile professionnelle (SCP) ou de société d’exercice libéral (SEL) ;
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ou par tout autre contrat de société dès lors qu’ils ont également conclu un contrat d’association validé par l’ordre.
Sous la réserve d’un cadre juridique conforme à la définition précisée ci-dessus, sont également concernés par le dispositif les médecins généralistes installés dans un cabinet pluridisciplinaire, que les autres professionnels du regroupement soient médecins spécialistes, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, auxiliaires médicaux, ou directeurs de laboratoire, dès lors que l’ensemble des professionnels concernés exercent dans les mêmes locaux.
Dans les conditions générales d’adhésion, figurent tout d’abord des conditions liées à l’exercice en groupe. La définition de l’exercice en groupe comme le regroupement d’au moins deux médecins généralistes dans les mêmes locaux pose difficulté. Elle nie en effet le regroupement de médecins en association où chacun exerce dans son propre cabinet alors qu’une telle possibilité est prévue par le code de déontologie médicale (article R 4127-93 du code de la santé publique) et est mise en œuvre par des praticiens sur le terrain.
Pourquoi deux médecins généralistes exerçant dans deux bourgs rapprochés d’une même zone éligible et qui se sont mis d’accord par contrat, en particulier pour assurer la continuité des soins à leurs patients respectifs ne pourraient-ils pas bénéficier de cette aide ? De façon plus générale, pourquoi un médecin à exercice isolé qui rend un service inappréciable à la population en est-il écarté ?
Là aussi, nous vous renvoyons à notre courrier du 6 février 2007.
Les autres conditions posées par l’avenant dans la partie « conditions liées à l’exercice en groupe », comportent des difficultés insurmontables sur le plan juridique et pratique. Sont ainsi concernés par les aides, les praticiens liés entre eux par un contrat de collaboration libérale, des statuts de sociétés civiles professionnelles ou de sociétés d’exercice libéral (improprement appelés contrats de société) ou « par tout autre contrat de société dès lors qu’ils ont également conclu un contrat d’association validé par l’Ordre ».
Cette dernière mention est non seulement incompréhensible mais conduit également à une rupture d’égalité inacceptable. En effet, il faudrait imaginer que des médecins qui se sont associés en dehors d’une collaboration libérale ou d’une société d’exercice professionnel, en vertu d’un contrat d’association avec ou sans mise en commun des honoraires (formule la plus fréquemment utilisée pour un regroupement) devraient également avoir conclu un autre contrat intitulé « contrat de société » pour pouvoir bénéficier de l’aide ; mais de quel contrat s’agit-il ? Cette disposition ne peut demeurer en l’état.
Doit-on supposer que les médecins liés entre eux par un contrat d’association seraient tenus, par ailleurs, de constituer une société civile de moyens ; mais de quel droit et dans quel but l’Assurance maladie pourrait-elle l’exiger ?
Le paragraphe suivant est tout aussi inapplicable puisqu’il indique que, « sous la réserve d’un cadre juridique conforme à la définition précisée ci-dessus », sont également concernés par le dispositif, les médecins généralistes installés dans un cabinet pluridisciplinaire, que les autres professionnels du regroupement soient médecins spécialistes, chirurgiens dentistes, … dès lors que l’ensemble des professionnels exercent dans les mêmes locaux.
Le renvoi au « cadre juridique précisé ci-dessus » pose deux difficultés.
Tout d’abord, est-on dans une situation où dans le cabinet pluridisciplinaire, on pourrait retrouver un médecin généraliste seul ? ll y aurait là une certaine logique dès lors que si deux médecins généralistes exercent déjà dans les conditions prévues par l’avenant, a fortiori, ils peuvent bénéficier de l’aide si d’autres médecins ou professionnels de santé exercent dans les mêmes locaux. Mais alors on n’est plus « dans le cadre juridique précisé ci-dessus ».
Par ailleurs, ce renvoi engendre une autre difficulté dès lors que des médecins spécialistes ou généralistes ou professionnels paramédicaux ne peuvent pas conclure les uns avec les autres de contrat d’association à défaut d’avoir la même activité mais uniquement être associés au sein d’une société civile de moyens. La lettre de l’avenant interdirait à un médecin exerçant au sein d’une maison médicale avec un masseur kinésithérapeute et une infirmière de bénéficier de l’aide alors même qu’ils auraient constitué une société civile de moyens (SCM).
Condition d’activité :
Pour adhérer, le médecin généraliste doit justifier par ailleurs d’une activité réalisée aux 2/3 auprès de patients résidant dans la zone sous-médicalisée.
Le médecin généraliste doit justifier d’une activité réalisée aux 2/3 auprès de patients résidant dans la zone sous médicalisée. Quel est l’intérêt de cette limitation et peut-on considérer qu’un médecin qui, au sein d’une zone sous médicalisée n’exercerait que la moitié de son activité auprès des patients de la zone, ne rend aucun service à la population ? Il faut promouvoir des aides à l’exercice et non à l’installation .
Conditions de cumul avec d’autres dispositifs conventionnels
L’adhésion à l’option décrite dans le présent avenant est exclusive de toute adhésion à l’un des deux contrats de bonne pratique relatifs à l’exercice des médecins généralistes en milieu rural et en zones franches urbaines signés le 12 janvier 2005.
Dès lors, si le médecin a en cours une adhésion à l’un de ces contrats, l’adhésion à l’option ne pourra intervenir qu’après sa résiliation auprès de la caisse selon les règles fixées dans chacun des CBP.
Article 2
Avantages conférés par l’adhésion à l’option
Aide forfaitaire
Cette aide, liée à l’activité du professionnel de santé dans la zone, est versée sous la forme d’un forfait annuel.
Elle représente 20 % de l’activité (C + V) du professionnel dans la zone.
Son montant est calculé au terme de chaque année civile, le cas échéant au prorata de la date d’entrée du praticien dans l’option.
Son versement intervient dans le courant du premier trimestre de l’année suivante, sous réserve du respect des engagements du praticien adhérent décrits à l’article 3 du présent texte, et de la vérification pour l’année de référence du maintien par le praticien adhérent de la condition d’activité définie ci-dessus.
Suivi personnalisé de l’adhérent
L’assurance maladie s’engage à mettre en œuvre, par le biais des caisses primaires, un accompagnement individualisé des médecins adhérant à l’option, pour toute la durée de l’adhésion.
Dans cet objectif, l’assurance maladie a développé une démarche d’offre de services aux professionnels s’installant en zones déficitaires par le biais de l’outil carto@santé mis à disposition des professionnels, en ligne concernant l’offre de soins, et directement auprès de la CPAM pour les données relatives à la consommation de soins dans la circonscription.
Il s’agit notamment d’aider les médecins à établir une analyse de la zone où ils souhaitent s’installer et de les accompagner dans les démarches administratives afférentes à leur installation, de les informer sur les maisons médicales, les réseaux, les modalités d’organisation de la permanence des soins existant dans la zone où ils vont exercer. Un autre outil, « instals@nté », qui intègre la nature des aides des collectivités territoriales et permet ainsi d’organiser la rencontre entre ces collectivités et les professionnels de santé, a été mis en ligne dans le courant de l’année 2006.
Le suivi personnalisé du médecin se traduira aussi par l’accueil, le soutien, le conseil et l’aide d’un correspondant identifié au sein de la caisse, dans les diverses démarches liées à cette nouvelle installation et au développement de son activité ; il devra tendre également à faciliter pour le médecin installé la recherche de remplaçants, l’organisation des vacations de médecins spécialistes ou d’auxiliaires médicaux et ses démarches institutionnelles et administratives.
A l’article 2, l’organisation de vacations de médecins spécialistes est évoquée sans plus de précisions. S’il peut apparaître utile, dans le cadre de l’article R 4127-85 du code de la santé publique, que des médecins spécialistes puissent effectivement assurer des vacations dans des zones déficitaires, la Convention reste muette sur le cadre juridique de ces vacations.
Article 3
Engagements du médecin généraliste adhérent
En adhérant à l’option, le praticien s’engage à ne pas cesser son activité, hors départ en retraite, ni à changer son lieu d’exercice pendant une durée de trois années consécutives à compter de la date d’adhésion.
Dans le cadre de son exercice regroupé, le praticien adhérent assure la continuité des soins aux patients résidant dans la zone.
En contrepartie de l’aide forfaitaire qui lui est allouée, et dans l’objectif d’améliorer l’accès aux soins pour la population de la zone déficitaire et les conditions d’exercice du médecin notamment pour ce qui concerne sa charge de travail, le professionnel adhérent s’engage à :
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favoriser le développement de collaborations libérales au sein de son cabinet ;
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faire appel à des remplaçants ou s’organiser avec un autre praticien du regroupement, pour répondre à toute demande de la patientèle ;
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permettre la réalisation de vacations, au sein du cabinet, de médecins spécialistes ou d’auxiliaires médicaux.
Il participe à la permanence des soins en dehors des heures d’ouverture des cabinets libéraux telle qu’elle est définie réglementairement.
Le médecin s’engage enfin à participer avec les autres médecins de la zone et l’assurance maladie au projet d’évolution de l’organisation et de la démographie de la zone notamment par la sensibilisation des décideurs locaux sur les problèmes de la zone.
Pour adhérer à l’option et en retirer les avantages financiers, le praticien s’engage à ne pas cesser son activité, hors départ en retraite, ni à changer son lieu d’exercice pendant une durée de 3 ans.
On impose des sujétions à des médecins qui exercent ou s’installent dans des zones déficitaires. On peut imaginer que si ces zones sont ainsi qualifiées, c’est que les conditions d’exercice et/ou d’environnement ne sont pas aujourd’hui attractives pour les médecins. Va-t-on les rendre plus attractives en imposant des obligations de ce type ?
Il est également mentionné que dans le cadre de son exercice regroupé, le praticien adhérent assure la continuité des soins aux patients résidant dans la zone.
Il y a là une réelle difficulté. En effet, un praticien est tenu, conformément au code de déontologie médicale, d’assurer la continuité des soins à ses patients. S’il est question des patients de la zone, il s’agit plus d’assurer la permanence des soins qui est d’ailleurs évoquée quelques paragraphes plus loin. Le Conseil national entend ici rappeler, sur le plan des principes, que la participation à la permanence des soins ne peut en aucun cas être une obligation conventionnelle et s’inscrit, pour ces praticiens comme pour tous les autres dans un cadre déontologique et réglementaire défini.
Quand on connaît les réalités locales, il est, en outre, particulièrement irritant d’évoquer de telles obligations dont le contenu et les finalités sont sans rapport avec le régime conventionnel alors que toutes les enquêtes menées par le CNOM prouvent que dans les zones rurales, fragiles ou déficitaires, la permanence des soins est aujourd’hui spontanément assurée par tous les médecins .
Article 4
Adhésion à l’option
Modalités d’adhésion
L’adhésion à l’option est individuelle ; le cas échéant chaque médecin d’un groupe donné devra accomplir à titre personnel les formalités d’adhésion à l’option.
Le médecin formalise son adhésion par le biais d’un formulaire (modèle en annexe 1 du présent avenant) qu’il adresse à la caisse primaire d’assurance maladie du lieu d’implantation de son cabinet principal par lettre recommandée avec accusé de réception.
Le médecin joint à l’acte d’adhésion une copie du contrat de groupe tel que défini dans les conditions générales d’adhésion.
Sans réponse de la caisse dans un délai de 2 mois suivant la réception du formulaire, l’adhésion est réputée acquise.
Durée d’adhésion
L’adhésion est valable à compter de la date d’enregistrement par la caisse de l’acte d’adhésion, dans la limite de la durée de la convention nationale telle que définie au premier alinéa de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, soit jusqu’au 11 février 2010.
Suivi des engagements et des effets de l’adhésion
Au terme de chaque année civile, la caisse enverra au praticien ayant opté une fiche (modèle en annexe 2 du présent avenant) à lui retourner et dont l’objet sera d’évaluer, d’une part, le respect des engagements de l’adhérent, et, d’autre part, les éventuels effets de son adhésion à l’option sur ses conditions d’exercice.
Rupture d’adhésion
Si la caisse constate le non-respect de tout ou partie de ses engagements par le médecin, elle l’en informe par lettre recommandée avec accusé de réception. Le médecin dispose d’un délai d’un mois à compter de la réception du courrier pour faire connaître ses observations. A l’issue de ce délai, la caisse peut notifier au praticien la fin de son adhésion à l’option par lettre recommandée avec accusé de réception.
Si le non-respect des engagements est constaté après le versement des rémunérations, et hors cas de force majeure (décès...), la caisse peut procéder à une action en récupération des sommes indûment versées selon les procédures en vigueur.
Le médecin peut à tout moment choisir de mettre fin à son adhésion à l’option. Il en informe la caisse par la lettre recommandée avec accusé de réception. La décision du médecin prend effet dès réception par la caisse du courrier ; elle remet en cause son droit à l’aide forfaitaire et peut donner lieu à une action en récupération des sommes indûment versées.
Les partenaires conventionnels ont créé une obligation de communication des contrats des médecins à la caisse primaire d’assurance maladie. Cette obligation constitue une nouvelle immixtion de l’Assurance maladie dans l’exercice professionnel des médecins dont l’utilité n’est pas démontrée. Le CNOM suggère de la remplacer par une attestation du conseil départemental de l’Ordre.
En cas de rupture d’adhésion, la Caisse peut procéder à une action en récupération des sommes indûment versées. Dans un luxe de détail, elle a prévu que si cette rupture était liée à un cas de force majeure comme un décès, une telle procédure ne serait pas engagée. Mais va-t-on lui retirer les sommes versées s’il décide de rejoindre son conjoint, dans une zone non déficitaire ? Va-t-on demander à un médecin généraliste exerçant en association avec l’un de ses confrères de restituer les sommes si le confrère quitte la zone déficitaire et que le praticien restant ne peut plus exciper d’un exercice en groupe ?
On atteint ici les limites du raisonnable et l’action en récupération ne devrait pas être envisagée hormis le cas de fraude du praticien.
Article 5
Evaluation du dispositif optionnel
Observatoire conventionnel de la démographie médicale
Les parties signataires conviennent de suivre l’application de cette option pendant toute sa durée qui ne pourra excéder celle de la convention nationale telle que définie au premier alinéa de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, soit le 11 février 2010. Elles souhaitent en évaluer la portée en termes de maintien et d’amélioration de l’offre de soins dans les zones déficitaires.
Est créé à cet effet un observatoire conventionnel de la démographie médicale qui se réunira au terme de chaque année civile suivant la publication du présent avenant au Journal officiel. Cet observatoire est composé en nombre égal d’experts désignés par le directeur général de l’UNCAM et par les présidents des syndicats représentatifs des médecins libéraux signataires du présent texte.
Au regard des résultats de ces évaluations annuelles, un bilan général sera réalisé dans le courant du premier trimestre 2009 qui permettra aux partenaires conventionnels de décider des éventuelles mesures d’ajustement du dispositif, si les effets du présent avenant s’avéraient insuffisants, en appliquant des mesures de régulation complémentaires, le cas échéant financières, notamment dans les zones médicalement très surdotées, aux médecins conventionnés qui s’installeraient dans ces zones.
Il est prévu la création d’un observatoire conventionnel de la démographie médicale. Fallait-il vraiment créer un observatoire conventionnel de la démographie médicale alors qu’il existe aujourd’hui un Observatoire national de la démographie des professions de santé auquel d’ailleurs participe la caisse nationale d’assurance maladie et les professionnels de santé ainsi que des comités régionaux auxquels sont également partie prenante les organismes d’assurance maladie et les représentants des professionnels de santé. On ne résoudra pas les difficultés actuelles en créant la confusion ou en multipliant les organismes .
Fait à Paris, le 7 février 2007.
Pour l'UNCAM : F. Van Roekeghem, directeur général
Au titre des médecins généralistes :
Pour la CSMF : M. Chassang, président
Pour le SML : D. Cabrera, président
Au titre des spécialistes :
Pour Alliance : F. Benouaich, président
Pour la CSMF : M. Chassang, président
Pour le SML : D. Cabrera, président
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